血管外肺水指数与肺动脉嵌顿压在急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用及护理

朱明丽 夏柳勤 章敏飞 蔡艺飞 胡玲琳

●护理园地

血管外肺水指数与肺动脉嵌顿压在急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的应用及护理

朱明丽 夏柳勤 章敏飞 蔡艺飞 胡玲琳

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种常见危重症，病死率极高，严重影响患者的生存质量，甚至威胁生命。高通透性肺水肿是ARDS患者的病理生理特征，且肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关[1]。因此，积极的液体管理对改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。但是如何为患者提供足够的液体容量以保证复苏，同时又避免加重肺水肿是ARDS液体管理的难点，也是临床护理的难点。长期以来，临床医师多通过测量肺动脉嵌顿压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）和中心静脉压（CVP）进行ARDS患者的液体管理。近年来大量研究表明，PAWP、CVP与心脏前负荷的相关性因受多种因素的影响而不够准确[2]。随着床边测量血管外肺水指数（extravascular lung water，EVLW）方法的成熟，该指标逐渐应用于临床ARDS患者的液体管理中。为了探讨EVLW与PAWP在ARDS患者液体管理中的不同价值，笔者选择在我院ICU住院的ARDS患者进行前瞻性研究，并对护理方法进行总结。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2009-01—2011-11期间入住我科的ARDS患者32例，其中拒绝签署漂浮导管同意书2例，自动出院1例，故实际入组29例，男17例，女12例，年龄36～62岁，平均（49±13）岁。所有ARDS患者均符合1994年欧美联席会议制定的诊断标准[3]。本研究经医院伦理委员会批准和患者或家属的同意。按随机数字表法将患者分为EVLW液体管理组15例和PAWP液体管理组14例。EVLW液体管理组重症肺炎6例，腹腔感染3例，多发性创伤2例，H1NI1 2例，重症急性胰腺炎1例，吸入刺激性气体1例；PAWP液体管理组重症肺炎5例，腹腔感染3例，多发性创伤1例，H1NI1 2例，重症急性胰腺炎2例，尿路感染l例。两组患者一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者入ICU后均依据中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》[4]进行小潮气量机械通气，根据动脉血气分析结果调节吸入氧浓度（FiO2）和呼气末正压（PEEP）水平，尽量使用最低的PEEP水平和FiO2即能维持脉搏血氧饱和度（SpO2）≥92%。EVLW液体管理组采用Seldinger法[5]留置颈内或锁骨下双腔中心静脉导管（美国Arrow公司）以及股动脉脉搏指示持续心输出量（PICCO）导管（德国Pulsion公司），其中11例留置颈内双腔静脉导管，4例留置锁骨下双腔静脉导管；PAWP液体管理组采用Seldinger法留置肺动脉Swan-Ganz漂浮导管（美国Arrow公司）。以上导管置入术由医生在患者入ICU2h内完成，其中Swan-Ganz漂浮导管置管成功后进行影像学确认。将首次测定的EVLW、PAWP值作为基础值，EVLW液体管理组每8h定标1次，定标后持续监测EVLW；PAWP液体管理组至少每8h重新测定PAWP1次。根据测得的EVLW值指导EVLW液体管理组患者的临床补液速度及补液量：（1）当EVLW＜3 ml/kg时，说明液体量相对不足，可以快速补液，即1h内静脉滴注15ml/kg液体，1h后重新评估患者，若仍EVLW＜3ml/kg，则继续快速补液（24h内最多进行3次快速补液）。（2）当EVLW在3～7ml/kg可以进行常规补液。（3）当EVLW≥7ml/kg时，说明液体量过多，有肺水肿情况，要严格控制补液量，并予呋塞米3mg/h泵入，1h后评估；若仍EVLW≥7ml/kg，则将呋塞米剂量加倍直到EVLW维持在3～7ml/kg或尿量≥0.5ml/（kg·h），呋塞米最大使用剂量为24mg/h；有肾功能衰竭者使用连续性血液净化技术（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗。PAWP液体管理组：当PAWP≤8mmHg时，说明有血容量不足，需加快补液速度，增加补液量；当8mmHg＜PAWP＜12mmHg时，说明患者当前的液体管理得当；若PAWP≥12mmHg时，需要严格控制补液量，并予呋塞米3mg/h泵入或CRRT治疗。

1.3 护理

1.3.1 一般护理 所有患者的护理人员由有3年以上ICU护理经验的护师组成，并实行专人护理，做好EVLW液体管理组放置颈内或锁骨下双腔中心静脉导管及股动脉PICCO导管和PAWP液体管理组放置肺动脉Swan-Ganz漂浮导管的置管配合工作。置管成功后，将导管连接到带PICCO模式的监护仪（MP70，PHILIPs Medical AG，Netherlands）监测股动脉平均血压（MAP）、系统血管阻力指数（SVRI）、冰盐水热稀释心输出量指数（CI）、心脏功能指数（CFI）、脉搏波形心输出量指数、胸内血容量指数（TBVI）、EVLW和每搏变易度（SVV）。对所有患者均需严密监测生命体征、CVP、SpO2的变化，准确记录每4h出入量，并及时汇报、处理。机械通气患者均使用密闭式吸痰管，以保证吸痰时患者的氧气持续供给，并密切观察患者痰液性状、颜色、量。清醒患者做好解释工作。

1.3.2 液体管理 实时监测监护仪波形及各种参数的变化。监测EVLW、PAWP值，每测量3次取其平均值，并按照设定的液体管理方案及时进行干预。EVLW液体管理组有9例患者出现液体补充不足，其中7例使用1次快速补液治疗后便达到目标值。PAWP液体管理组中有2例患者因液体过量、使用呋塞米治疗效果不佳并伴有肾功能不全而使用CRRT治疗。

1.3.3 特殊导管的护理 妥善固定所有导管并标识留置时间及刻度，避免牵拉、受压、反折。漂浮导管置管术后均行床边胸部X线检查，了解导管顶端的位置。因漂浮导管管身较长，敷料潮湿时或在受到牵拉容易导致导管脱出，导管的固定采取局部缝合加3M薄膜固定。术后注意防止术侧肢体过度活动，并严密观察压力波形变化。测量肺毛细血管楔压不宜过频，其间隔不应少于1 h，充气时间不可过长，一般为10～30个心动周期获得肺毛细血管楔压波形后迅速放气。

1.3.4 PICCO测量 PICCO定标采用的是“热稀释”法，8 h/次。定标前重新输入患者即时的CVP、SpO2等数值，定标时应注意：（1）每次PICCO定标至少3次以上；（2）定标的液体一般为冰盐水10～15ml，有研究表明常温下盐水和冰盐水两种指示剂结果相差不大[6]；（3）4s内匀速注入；（4）定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上[7]。

1.3.5 预防动脉导管堵塞 保持动脉导管的连接通畅，避免打折、扭曲。由于动脉压力高，为防止血液回流至传感器或导管内，需使用压力袋加压，并维持压力≥300mmHg。PICCO导管予稀肝素冲洗，1次/h。若因导管内有凝血发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通[8]，冲洗管道时严防空气进入，引起动脉栓塞。漂浮导管中的肺动脉导管用0.9%氯化钠溶液500 ml加肝素钠5 000U以2ml/h的速度冲管。

1.3.6 预防导管相关性血流感染 严格无菌操作，动、静脉穿刺处予无菌敷贴使用，敷贴每天更换1次，有渗血、渗液或被体液污染时应立即更换，深静脉及PICCO动脉导管外露部分用无菌方巾保护，每8h更换1次。置管时间不宜过长，漂浮导管留置时间一般≤72h，防止导管周围血栓形成。血栓性静脉炎的发生率与置管时间有密切关系，置管时间越长，血栓性静脉炎发生率越高。一般PICCO导管留置时间为10d,若患者出现高热、寒战,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养[9]。

1.4 监测指标 每小时记录患者的心率、血压等生命体征；每隔24h进行1次急性肺损伤评分，连续监测5d；根据病情复查动脉血气分析，记录每日动脉血氧分压（PaO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2），连续监测7d。所有患者均随访观察60d，记录机械通气时间、入ICU时间以及患者28、60d病死率（采用参照国际通用的前瞻性研究常用主要终点）。

1.5 统计学处理 使用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，急性肺损伤评分、氧合指数治疗前后的比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料组间比较采用Fishers确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者急性肺损伤评分的比较 见表2。

表2 两组患者急性肺损伤评分变化比较

由表2可见，不同液体管理组第1、3、5天急性肺损伤评分的差异均无统计学意义。两组患者在治疗前后急性肺损伤评分的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者氧合指数的比较 见表3。

表3 两组患者氧合指数的比较

由表3可见，两组患者第1、3天氧合指数的差异无统计学意义，第5、7天氧合指数的差异有统计学意义。两组患者治疗前后氧合指数的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、病死率的比较 见表4。

表4 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、病死的比较

由表4可见，两组患者28、60d病死率的差异无统计学意义。在机械通气时间和ICU住院时间上，EVLW液体管理组时间均小于PAWP液体管理组，差异均有统计学意义。

3 讨论

肺血管内皮通透性（PPI）增加会导致EVLW增加，而EVLW增加引起的严重通气/血流比例失调是ARDS顽固性低氧血症、病死率居高不下的重要原因[12]。因此，准确测量患者心脏前负荷及EVLW并给予积极的容量管理，对改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。由于肺毛细血管通透性改变以及Swan-Ganz导管在监测过程中易受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响，因此CVP及PAWP并不能直观反映血管外肺水的量，亦不能真实反映肺损伤的程度。

PICCO监测仪是新一代容量监测仪,近年来欧美开始广泛应用于临床，其采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。容量监测方面通过计算可得出容量性指标胸内血容量（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）以及EVLW等指标。EVLW在ITBV中所占的比例，即肺通透性指数（PBI），正常值为20%～30%，PBI升高则为通透性水肿。因此，EVLW与液体容量密切相关，直接反映胸腔组织间隙的含水量，可用于快速诊断及鉴别ARDS患者肺水肿的类型（静水压型或高通透型）[13]。肺水肿测量的“金标准”为质量称重法。Katzenelson等[14]在杂种犬中将其与PICCO所测得的EVLW进行对比，证实两者间具有良好的相关性（r=0.967）。EVLW不受肺毛细血管通透性的影响，理论上EVLW的变化与肺水肿发展密切相关，能直观反映肺水肿的严重程度[2]。

在临床实际液体管理的护理中，PAWP值不能频繁测量，所以对液体的控制有一定的局限性；而EVLW值在定标后，可以持续监测，它不仅为临床输液提供了非常可靠的数据，而且可以及时的调整输液量，起到了良好的指导作用。因此，EVLW液体管理组应用PICCO技术可以持续、动态、及时反映机械通气患者的血流动力学状态，能及时调整治疗方案，缩短带机时间，提高撤机成功率[15]，减轻患者肺损伤的程度。笔者通过测量PAWP和EVLW对患者进行液体管理，虽然两组病死率的比较差异无统计学意义（P＞0.05），但对机械通气时间和ICU住院时间的比较，EVLW液体管理组时间小于PAWP液体管理组，与Mitchell等[16]的研究结果一致。笔者还发现，不同液体管理组氧合指数变化差异有统计学意义（P＜0.05），即在对ARDS患者进行液体管理中，EVLW液体管理组氧和指数有明显的改善，缩短了患者机械通气时间和ICU住院时间，减轻了医护人员的工作量，提高了ARDS患者的护理质量。

本研究中的PICCO技术在欧美已广泛使用，但在国内尚属于新技术，所以在临床实践中尚有不足的地方，其临床应用价值还有待进一步研究。

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2012-11-12）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

310006 杭州市第一人民医院ICU