超声征象风险评分在乳腺实性肿块分级诊断中的应用

金桂龙 丁之玮 胡希宏 王正平 楼琴 吴超

超声征象风险评分在乳腺实性肿块分级诊断中的应用

金桂龙 丁之玮 胡希宏 王正平 楼琴 吴超

乳腺癌是危害女性健康的最常见恶性肿瘤，近年来发病率呈明显上升趋势[1]。高频超声检查在乳腺实性肿块的良、恶性鉴别诊断中具有重要价值，已成为诊断乳腺疾病首选方法之一。但超声作为影像学检查方法之一，目前尚缺少统一的评分标准和诊断方法。本研究通过对乳腺肿块声像图特征的客观评分与病理结果对照，旨在探讨乳腺实性肿块超声征象风险评分在分级诊断中的应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-07—2011-12在我院行乳腺超声检查的女性患者217例（221个乳腺实性肿块），年龄16～74岁，平均40岁。其中肿块最大径≤10mm者38例，10～30mm者152例，＞30mm者27例。所有患者乳腺肿块均经组织病理学证实。

1.2 检查方法 采用Siemens Acuson Seguoia512型、Philips IU22型、HD11型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为7～12MHz，选择仪器预设的乳腺检查条件，根据患者具体情况调整增益、聚焦部位、彩色多普勒灵敏度声像图显示的效果为最佳。直接扫查双侧乳腺，发现肿块后行多切面观察，记录肿块的部位、大小、形态、纵横比、边界、边缘回声、内部回声、钙化灶、后方回声等超声征象，按Adler半定量法[2]分级记录彩色血流信号强度，用频谱多普勒测量肿块内部血流阻力指数（RI）。同时检查乳腺淋巴引流区，确定有无异常肿大淋巴结。

1.3 评估方法 参考已有文献中各项超声征象的恶性预期值定义不同风险分值[3-4]，按极低风险记0分、低风险记1分、中等风险记2分、高风险记3分累计积分的方法设定评分量表（表1）。所有检查评分的超声医师均为从事乳腺超声10年以上的资深医师。统计全部乳腺肿块的超声征象风险评分，并与手术取得的病理结果进行对照。病理诊断参照WHO2003年制定的乳腺肿瘤组织学分类方法[5]。以恶性风险范围＜3%、3%～30%、30%～90%、≥90%为标准将超声征象风险评分诊断分为四级：Ⅰ级（良性征象）、Ⅱ级（可能良性）、Ⅲ级（可能恶性）、Ⅳ级（高度可能恶性）。

表1 乳腺肿块超声征象风险评分量表

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。良、恶性肿瘤患者间超声评分的比较采用Wilcoxon秩和检验。计算以各个超声计分为界点时的诊断敏感性及特异性，以敏感性为纵坐标、1-特异性为横坐标绘制受试者工作特征（ROC）曲线，结合临床特点选取诊断界点。

2 结果

2.1 病理诊断 211个肿块均获得病理结果。53个恶性肿块中浸润性导管癌42个，浸润性小叶癌2个，导管内癌4个，髓样癌2个，单纯癌1个，炎性乳癌1个，恶性淋巴瘤1个；168个良性肿块中纤维腺瘤126个，乳腺病25个，导管内乳头状瘤7个，炎性病灶7个，良性叶状肿瘤1例，积乳囊肿2例。

2.2 超声征象风险评分 乳腺恶性病灶53个，评分3～22分，平均11分；乳腺良性病灶168个，评分0～10分，平均1分。乳腺恶性病灶超声风险评分显著高于乳腺良性病灶（Z=-7.470，P＜0.01）。所有患者超声征象风险评分结果与病理结果的对比见表2，可见乳腺恶性病灶评分显著高于良性病灶，差异有统计学意义（Z=-10.975，P＜0.01）。典型病例超声征象图见图1-4。

2.3 超声诊断分级对应评分值及诊断敏感性、特异性 超声诊断Ⅰ～Ⅳ对应风险评分值分别为0～2分、3～5分、6～9分、≥10分，本组对应的恶性构成比分别为 0、12.9%、38.1%、97.3%。ROC曲线下面积为0.987，面积标准误为0.00556，超声征象风险评分判断乳腺肿块良、恶性有统计学意义（P＜0.01），且分值越高恶性可能性越大，曲线下面积的95%可信区间为（0.961，0.997），选择6分作为诊断临界点时，敏感性、特异性分别为92.5%、94.6%。

3 讨论

乳腺实性肿块的形态、纵横比、边界、边缘回声，内部回声、钙化灶、后方回声是二维声像图主要评价指标。癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，并与周围增生的间质纤维组织呈树根状交叉分布，在二维声像图上表现为形态不规则、边界不清楚或出现恶性晕征、边缘毛刺状或角状。肿块纵横比大提示肿瘤浸润性生长能力强。

乳腺癌中胶原成分比例高是二维超声出现后方声衰减的病理基础。乳腺癌内部钙化常常以针尖样钙化灶出现，呈簇状分布。尽管乳腺炎性肿块也可表现为形状不规则、边界不清，但纵横比往往＜1.0，无恶性晕征及内部簇状堆积的细小钙化灶，部分炎性肿块因内部坏死现为更低的弱或无回声，坏死灶边界较为规则，范围较大者内部尚可见点状或絮状回声漂浮[6]。Paulinelli等[7]认为，各超声征象中诊断乳腺癌敏感性从高到低依次是肿块边界回声＞肿块内部回声＞Cooper韧带增厚＞纵横径比值＞侧方声影＞后方声影，与李洪林等[3]及李丽等[4]的研究结果基本一致。乳腺纤维腺瘤、炎性肿块、乳腺癌等均可表现为血流丰富，但乳腺癌内部因肿瘤毛细血管重建，血管网络结构紊乱，乳腺恶性肿瘤内部血流阻力指数可以增高。引流区域淋巴结异常多为乳腺癌转移的首发征象，超声检出的能力高于触诊，超声声像图表现为淋巴结形态饱满，淋巴门结构消失或形态异常，淋巴结血流呈周变型或混合型分布。

表2 所有患者超声征象风险评分结果与病理结果的对比（例）

图1 患者，女，28岁。乳腺肿块形态欠规则，边界清楚，回声均匀，血流1级，RI 0.64，征象风险评分1分，超声分级诊断Ⅰ级，病理诊断纤维腺瘤

图3 患者，女，43岁。乳腺肿块边界不清，形态不规则，内部回声尚均匀，血流2级，RI 0.54，征象风险评分7分，超声分级诊断Ⅲ级，病理诊断乳腺病

早期关于乳腺肿块的超声诊断研究常定位于非恶性即良性的思路，忽略了疾病发生、发展的过程，缺乏有意义的指导作用。目前，临床上提出的乳腺肿块超声征象评分系统主要为征象分级法和征象评分法。美国放射学会制定的乳腺影像报告数据系统（BIRADS系统）将乳腺肿块超声诊断分为征象不完备、非恶性征象、良性征象、可能良性征象、可疑恶性、高度可能恶性、恶性征象等6个类别。国内学者根据BIRADS系统的评价标准对其量化方式作了进一步研究。李洪林等[3]根据每个超声征象的恶性预期值不同予以-1、0、+1的3种评分值，每个病变各征象分值之和为该病变的超声评分值，将-1分者分类为可能良性病变、0分者分类为不能定性、1～2分者为可能恶性，≥3分者为恶性可能性很大，该分类方法的敏感性为96.5%，特异性84.3%，诊断正确率为90.4%。李丽等[4]采用同样的评分方法观察203个结节，将乳腺结节分为可能良性、不能定性、可能恶性、恶性可能性大的4类，超声征象评分系统分类诊断的ROC曲线下面积为0.977，诊断的敏感性、特异性分别为92.0%、92.3%。本研究结果显示，乳腺良性病灶风险评分显著低于恶性病灶风险评分，以6分为良、恶性病灶的评分诊断界值，分值越高恶性可能性越大，敏感性、特异性分别为92.5%、94.6%。

图2 患者，女，37岁。乳腺肿块形态规则，边界欠清楚，回声不均匀，血流1级，RI 0.61，征象风险评分4分，超声分级诊断Ⅱ级，病理诊断乳腺炎性肿块

图4 患者，女，44岁。超声显示乳腺肿块直立，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，血流3级，RI 0.72，征象风险评分15分，超声分级诊断Ⅳ级，病理诊断浸润性导管癌

乳腺肿块超声征象风险评分系统的建立有利于对乳腺肿块的超声征象进一步量化，有助于减少诊断中的主观性和对操作者的依赖性，方便指导乳腺肿块临床诊疗方案的制定。本研究的乳腺肿块超声征象风险评分量表可操作性强，可指导常规超声诊断工作。本组超声诊断乳腺Ⅰ级肿块的恶性风险很低，临床可按良性病灶处置；Ⅱ级肿块需要定期随诊，必要时选择性穿刺组织或细胞学活检；Ⅲ级肿块须立即进行组织活检并密切随访；Ⅳ级肿块需要积极干预治疗。

[1]杨玲,李连弟,陈育德,等．中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测[J]．中华肿瘤杂志,2006,28(6):438-440．

[2]Adler D D,Carson P L,Rubin J M,et al．Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer preliminary finding[J]．Ultrasond Med Biol,1990,16:553-559．

[3]李洪林,郝玉芝,朱利,等．超声征象评分对乳腺实性结节的分类诊断[J]．中国超声医学杂志,2006,22(7):502-504．

[4]李丽,吴长君,邱前义,等．超声征象评分系统对乳腺实性结节分类诊断的研究[J]．中华超声影像学杂志,2008,17(10):883-886．

[5]Tavassoli F,Deville P．Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs[M]．IARC Press:Lyon,2003:1-5．

[6]金桂龙,丁之玮,郭玉霞,等．彩色多普勒超声鉴别诊断乳腺癌和非哺乳期乳腺炎性肿块的价值[J]．实用肿瘤学杂志,2008,22(3):261-262．

[7]Paulinelli R R,Freitas-Junior R,Moreira M A,et al．Risk of malignancy in solid breast nodules according to their sonographic features[J]．J Ultrasound Med,2005,24(5):635-641．

2012-10-08）

（本文编辑：欧阳卿）

322100 东阳市人民医院超声诊断科（金桂龙、丁之玮、王正平、楼琴、吴超），外科（胡希宏）