伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折39例疗效分析

陈桂新 张夏阳 谢清波

伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折39例疗效分析

陈桂新 张夏阳 谢清波

临床上对胸腰椎爆裂性骨折大多采用后路短节段 椎弓根钉内固定术治疗，即在与骨折椎相邻的上、下椎体的椎弓根上置入螺钉进行复位和固定，也就是对单椎体骨折应用四钉内固定系统固定（双平面固定），多能撑开骨折椎体使其高度得到恢复，但因系跨椎体间关节间接复位及固定，所以存在手术后发生后凸畸形及内固定失败率较高的问题[1]。近年来，在骨折椎及上、下相邻椎体均植入椎弓根螺钉的3椎体6枚椎弓根钉附加横连接固定术也相继在临床开展[2]。笔者对我科2007-09—2010-09收治的39例胸腰椎爆裂性骨折采用该法治疗，取得良好疗效，现报道并分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组39例中男26例，女13例；年龄19～56岁，平均36.9岁。受伤原因：高处坠落23例，车祸伤14例，重物砸伤2例。损伤节段T116例，T129例，L115例，L26例，L33例，其中29例合并其他部位损伤。按ASIA脊髓神经功能分级标准分级，A级2例，B级7例，C级9例，D级7例，E级14例。按Denis分类，均为爆裂性骨折。受伤至手术时间8h～11d，平均6.1d。手术前常规拍摄正侧位X线片以了解骨折分类情况和测量矢状面Cobb角、伤椎前缘高度（表达为正常的百分比），行CT检查观察椎体和椎弓根的完整性、突入椎管内骨块的形态。本组患者伤椎一侧或双侧椎弓根均完整且椎体下半部及下终板无爆裂。

1.2 手术方法 患者全麻，俯卧位，取以骨折椎为中心的后正中切口，逐层显露椎板和关节突。如合并有关节突绞锁，先将绞锁的关节突部分咬除，再于纵向牵引的基础上加以提拉使绞锁解除，然后于伤椎及上下邻近椎体植入椎弓根螺钉。如合并有椎板、横突、关节突严重骨折移位，解剖结构混乱不清，则先打开椎管探查椎弓根所在位置，找到椎弓根后再植入螺钉。如术前已明确骨折椎有椎弓根断裂或术中探查发现椎弓根断裂，则将后部覆盖椎弓根断面的结构去除，显露椎弓根横断面，在直视下植入椎弓根螺钉。为避免钉棒连接困难，先植入上下两端的椎弓根螺钉，试放连接棒，然后确定骨折椎椎弓根螺钉的进钉点和进钉方向（有条件可植入万向头螺钉），螺钉植入完毕后安放预弯的连接棒。先在上下椎弓根螺钉之间适当加以撑开，将上端和中间的椎弓根螺钉锁固在连接棒上；再于下端和中间的椎弓根螺钉之间纵向撑开，使骨折椎体恢复高度，锁固钉棒连接。最后，装上横连接并锁固。本组伴有神经受压症状者则行全椎板切除减压，去除椎管内游离的椎间盘团块或骨块，解除硬膜囊及神经根压迫。手术时间85～129min，平均93min，术中出血量470～1 200ml，平均810ml。

1.3 术后处理 术后3周在腰背支具的保护下下床活动；术后3个月复查X线片，骨折和植骨融合良好者去除腰背支具，加强腰背肌功能锻炼，并定期门诊复查。1.4 疗效评价 手术后第3天及3、6、12个月时拍摄胸腰椎正侧位X线片，测量矢状面Cobb角和伤椎高度，并对疗效进行综合评价。

1.5 统计学处理 使用SPSS16.0统计软件。计量资料以表示，手术前后的比较采用方差分析。

2 结果

本组39例患者术后均随访，随访时间12～14个月，平均13个月。未见椎体前缘高度及后凸矫正度丢失，无断钉、断棒等并发症发生。患者手术前后Cobb角及椎体前缘高度的变化见表1。

表1 39例胸腰椎爆裂性骨折患者手术前后Cobb角及椎体前缘高度的变化

从表1可见，Cobb角术后第3天较术前明显缩小（P＜0.05）；术后12个月时保持稳定，较术后第3天时无明显增大（P＞0.05）；椎体前缘高度术后第3天较术前明显增大（P＜0.05），至术后12个月时也保持稳定，较术后第5天时无明显缩小（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 经伤椎椎弓根螺钉固定的生物力学依据[3-4]（1）通过后路短节段椎弓根钉棒系统固定，在前柱完整的基础上，加强了脊柱的力带机制；（2）将伤椎与上下椎体连接在一起，同时预弯撑开的钛棒在后凸畸形的顶端(一般均为伤椎)直接向前推顶，使得向背侧移位的伤椎向前复位，重建脊柱的解剖序列；（3）避免了传统4钉固定的“平行四边形效应”及“悬挂效应”，增加了稳定性，减轻了后凸畸形；（4）避免了内固定器的应力集中，降低钉一棒应力负荷，使内固定物的折损率显著降低，进而减少术后畸形矫正度的丢失；（5）较跨伤椎4钉内固定缩短了椎间固定点的距离，两固定点之间棒的长度越短，其生物力学稳定性越强；（6）对伤椎本身畸形具有不同程度的矫正作用，能矫正椎体的压缩成角和恢复伤椎的高度，使应力更好地通过椎间隙传导至伤椎，防止椎间隙的塌陷。因此，本法临床应用具有较好的即刻矫正复位效果及维持矫正度的作用。

3.2 附加横连接固定的必要性 Benzel等[5]认为附加横连能够抵抗后路内固定的侧方移位及双棒系统的四边形效应，通过将双侧内置物相连增加椎弓根螺钉的拔出力。Kuklo等[6]在人尸体脊椎长节段后路内固定模型上研究了横连接对内固定生物力学稳定性的影响，发现横连接能明显增加固定标本的旋转稳定性，对固定标本的屈伸及侧屈影响不大。王洪伟等[7]研究表明，单纯附加伤椎固定的6钉固定在轴向旋转运动方向上生物力学强度较其附加横连接固定组弱，附加横连接固定增强了旋转稳定性。

3.3 经伤椎椎弓根置钉附加横连接短节段固定的适应证 对于脊椎爆裂性骨折均可采取经伤椎椎弓根置钉附加横连接短节段固定；对脊柱存在明显轴向失稳者，如椎体前后纵韧带断裂、纤维环完整性遭到破坏者，屈曲旋转型、剪力脱位型、牵拉屈曲型或伸展型骨折脱位的胸腰椎骨折患者，强烈建议采用附加横连接固定，以增加脊柱的轴向稳定性。当然前提是骨折椎能置入椎弓根螺钉，即骨折椎椎弓根相对完整。当一侧椎弓根完整性遭到严重破坏时，可采用完整侧单侧置钉的5钉内固定术。但并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均适用椎弓根钉结合伤椎固定。笔者认为椎体压缩超过3/4、矢状位Cobb角＞40°及CT证实伤椎的双侧椎弓根均有骨折的患者不适宜采用本方法。

本组39例患者术后椎体前缘高度、Cobb角纠正良好，术后12个月随访椎体前缘高度、Cobb角无明显丢失，且无断钉、断棒等并发症发生，由此可见，骨折椎及上、下相邻椎体均植入椎弓根螺钉并附加横连接固定有着明显的力学优势，能取得良好的临床效果。

[1]Alvine G F,Swain J M,Asher M A,et al．Treatment of thoracolumbar burst fractures with variale screw placement or Isola instrumentation and arthrodesis:Case series and literature review[J]．J Spinal Disord,2004,17(2):251-264．

[2]Parker J,Lane J,Karaikovic E E,et al．Successful short-segment instrumentation and fusion for thora-columbar spine fracture[J]．Spine,2001,25(9):1157-1170．

[3]袁强,田伟,张贵林,等．骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J]．中华骨科杂志,2006,26(3):217-222．

[4]李晶,吕国华,王冰,等．胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J]．中华骨科杂志,2005,25(4):293-296．

[5]Benzel E C．Deformity Prevention and Correction:Component Strategies[M]．Rolling Meadows:AANS Publications,2001:357-374．

[6]Kuklo T R,Dmitriev A E,CardOSO M J．Biomechanical contribution of transverse connectors to segmental stability following long segment instrumentation with thoracic pedicle screws[J]．Spine, 2008,33(15):E482-E487．

[7]王洪伟,李长青,周跃,等．脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定的稳定性测试[J]．中国脊柱脊髓杂志,2010,20(9):745-748．

2012-12-31）

（本文编辑：沈叔洪）

317000 临海市第一人民医院骨科