产妇剖宫产术前分娩痛经历对术后静脉镇痛需求量的影响

常向阳 王立中 张引法 胡小霞

产妇剖宫产术前分娩痛经历对术后静脉镇痛需求量的影响

常向阳 王立中 张引法 胡小霞

目的 探讨产妇剖宫产术前有无分娩痛经历对术后静脉镇痛需求量的影响。 方法 选取未进入产程的择期产妇（择期组）和行急诊剖宫产产妇（急诊组）各20例，采用腰-硬联合阻滞麻醉，术后采用患者自控静脉镇痛（PCIA），并记录术后12、24、48 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）分值和静脉镇痛液芬太尼用量，以及产妇术后首次使用静脉镇痛液的时间。同时记录产妇术后并发症及对静脉镇痛的满意度。 结果 两组产妇一般情况和术后各时点VAS分值的差异无统计学意义（P＞0．05）。与择期组比较，急诊组产妇术后首次使用静脉镇痛的时间明显延长，静脉镇痛液用量明显减少（P＜0．05）。急诊组产妇术后48 h静脉镇痛液用量和首次使用时间与术前宫口大小呈明显负相关。术后不良反应的发生率和产妇对镇痛的满意度的比较，两组间差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 剖宫产术前有分娩痛经历的产妇对于术后静脉镇痛的需求量低于未经历分娩痛的待产产妇。

分娩痛 剖宫产 术后镇痛

除了伤害性刺激程度外，机体对疼痛的耐受程度还受其他因素的影响，包括心理、应激、神经内分泌改变和既往疼痛经历等。接受剖宫产术的产妇包括择期待产者（未经历分娩痛）和已进入产程但由于各种原因需行急诊手术者（经历分娩痛），但对于这两类产妇剖宫产术后疼痛的耐受程度和术后静脉镇痛药的需求是否存在差异，目前少有报道。因此，笔者通过比较这两类产妇对剖宫产术后静脉镇痛药需求量的差异，了解不同产妇剖宫产术后疼痛耐受程度，指导临床剖宫产术后静脉镇痛的用药，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012-01—2012-06在本院住院的未进入产程的择期产妇（择期组）和已进入产程、宫口开2 cm以上且未接受分娩镇痛而需行急诊剖宫产术的产妇（急诊组）各20例。ASA I或II级，均为足月（＞37周）单胎初产妇。剖宫产原因包括胎儿宫内窘迫8例、宫颈水肿7例、头盆不称5例。所有产妇均无妊娠高血压综合征、心脑血管疾病或椎管内麻醉等禁忌证。本研究经本院伦理委员会批准，并得到患者和家属签署知情同意书。两组产妇的一般情况、手术时间及术毕阻滞平面的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组产妇一般情况、手术时间及术毕阻滞平面的比较

1.2 方法 术前常规禁食禁饮，术前未用药。产妇入手术室后取平卧位，鼻导管吸氧，氧流量2L/min。常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度（AS/5监护仪，芬兰Datex-Ohmeda公司）。开放静脉并予20G留置针，以10ml/（kg·h）速率输注乳酸林格液。左侧卧位，L2～3间隙穿刺，行腰-硬联合阻滞麻醉。见脑脊液后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2ml，硬膜外腔向头侧置管3cm后固定导管。转为平卧位并左倾15°。用针刺法测定阻滞平面，到达T5后开始手术。手术中产妇如有疼痛感，硬膜外给予2%利多卡因，每次5ml直至疼痛缓解。手术结束后，记录阻滞平面。静脉留置针接电子镇痛泵（JS-6电子泵，江西奥格兰医疗器械有限公司生产）实施患者自控静脉镇痛（PCIA）。镇痛液为芬太尼10μg/ml，PCIA量为3ml，锁定时间为10min。

1.3 监测指标 分别记录术后12、24、48h的疼痛视觉模拟评分（VAS）[1]分值和静脉镇痛液芬太尼用量，以及术后产妇首次使用镇痛液的时间。同时记录术后产妇发生的不良反应，包括头痛、镇静（Ramsay评分[2]）、恶心、呕吐等。术后48 h记录产妇对术后镇痛的总体满意度（1为非常满意，2为满意，3为尚满意，4为不满意）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料呈正态分布的以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的以中位数(四分位数间距)[M（Q）]表示，组间比较采用Mann Whitney U检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。急诊组产妇48h术后镇痛液用量和术后首次镇痛时间与术前宫口大小的关系采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 镇痛效果及镇痛需求量 所有产妇术中均无需补充硬膜外利多卡因。术后产妇首次使用静脉镇痛液的时间择期组为（120.2±54.3）min，急诊组为（294.5±72.5）min，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。与择期组比较，急诊组术后各时间点的静脉镇痛液用量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；但对术后12、24、48h的VAS分值进行比较，两组间差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。急诊组产妇宫口平均（4.9±2.2）cm，术后48 h内静脉镇痛液用量和首次使用静脉镇痛的时间与术前宫口大小均呈明显负相关（r=-0.510、-0.354，均P＜0.05）。

表2 两组术后不同时间点的VAS和镇痛液用量的比较

2.2 不良反应 术后择期组患者发生恶心、呕吐2例，发生率为10%，急诊组患者发生恶心、呕吐3例，发生率为15%；产妇对静脉镇痛的满意度择期组为2.0，急诊组为1.9，两组患者的不良反应发生率、静脉镇痛满意度的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

剖宫产术后给予有效镇痛能促进术后产妇早期活动和母婴接触，减少术后血栓形成和慢性疼痛的发生率等[3]，但不恰当的术后镇痛也可引起不良反应。因此，根据不同产妇剖宫产术后对疼痛耐受性的差异，给予个体化的术后镇痛对于促进母婴健康具有重要的临床意义。

进入产程后，产妇宫颈可出现神经源性炎症反应改变，包括免疫细胞的浸润和活化。免疫细胞释放各种炎症介质如细胞因子、前列腺素和一氧化氮等[4]。这些炎症介质可参与疼痛的产生和敏化[5]。分娩时胎儿通过宫颈和阴道时可能导致组织损伤，引起质子和ATP等释放。这些因素也可改变机体对伤害性刺激的感受。此外，产妇曾有的疼痛经历也会影响随后的痛觉感受。因此，进入产程后的产妇在痛阈和痛觉感受方面会不同于未经历产程的待产产妇。但迄今为止，大部分研究主要集中于产妇分娩过程前后的痛阈变化，尚无对经历分娩痛和未经历分娩痛的待产产妇在痛阈和痛觉感受方面进行直接比较的临床报道。Ohel等[6]和Shapira等[7]通过对产妇产程前、产程中及分娩后痛阈的比较，发现分娩后的痛阈明显低于产程中，认为产程中痛阈的增高对产妇分娩痛有一定缓解、保护作用。但Dunbar等[8]发现产程前、产程中及分娩后产妇对热刺激的VAS分值的差异无统计学意义。

本研究中采取PCIA镇痛模式，两组产妇术后VAS分值的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与择期组比较，急诊组产妇剖宫产术后静脉镇痛液的需求量明显减少，术后首次需要镇痛的时间也明显延长，说明术前有分娩痛经历的产妇对术后疼痛的耐受性较好。而急诊组产妇术后静脉镇痛液用量和首次镇痛时间与术前宫口大小程度呈明显负相关，并进一步提示术前疼痛程度越重、时间越长，疼痛的耐受性越好。造成这种效应的具体机制尚未明确，是否由于分娩痛导致机体内源性阿片系统的激活或是因为产妇心理的变化或是其他原因所致，值得进一步研究。但无论机制如何，本研究结果有助于判断不同产妇剖宫产术后对镇痛的需求，对剖宫产术后镇痛的实施提供临床指导。

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[2]Morad A,Winters B,Stevens R,et al．The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia after intracranial surgery of the posterior fossa:a prospective,randomized controlled trial[J]．Anesth Analg,2012,114(2):416-423．

[3]Gadsden J,Hart S,Santos A C．Post-cesarean delivery analgesia[J]．Anesth Analg,2005,101(5S):S62-69．

[4]Boyd J W,Lechuga T J,Ebner C A,et al．Cervix remodeling and parturition in the rat:lack of a role for hypogastric innervation[J]．Reproduction,2009,137（4）:739-748．

[5]Schumacher M A．TRP Channels in pain and inflammation:Therapeutic opportunities[J]．Pain Pract,2010,10(3):185-200．

[6]Ohel I,Walfisch A,Shitenberg D,et al．A rise in pain threshold during labor:a prospective clinical trial[J]．Pain,2007,132(1s):S104-108．

[7]Shapira S C,Magora F,Chrubasik S,et al．Assessment of pain threshold and pain tolerance in women in labour and in the early post-partum period by pressure algometry[J]．Eur J Anaesthesiol,1995,12(5):495-499．

[8]Dunbar A H,Price D D,Newton R A．An assessment of pain responses to thermal stimuli during stages of pregnancy[J]．Pain, 1988,35(3):265-269．

Influence of pre-operative experience of labor pain on requirements of post-Cesarean intravenous analgesia

Labor Pain Cesarean section Post-operative analgesia

2013-01-05）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医学会临床科研基金资助（2011ZYC-A79）作者单位：314001 嘉兴市妇幼保健院麻醉科

王立中，E-mail:jxlzw@sina.com

【 Abstract】Objective To examine the effect of the pre-operative experience of labor pain on the requirements of post cesarean section intravenous analgesia．Methods Forty healthy term nulliparous women undergoing Cesarean section using a combined spinal-epidural anesthesia were allocated to two groups(n=20):selective group and emergency group．Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)technique was administered in both groups after surgery．The visual analog scales(VAS)and the doses of intravenous analgesic of fentanyl required at 12,24 and 48h postoperatively,the time from end of surgery to the first use of analgesia were recorded．The complications and maternal satisfaction with the post-operative analgesia were observed．Results There were no significant differences in patients characteristics and postoperative VAS scales in both groups(P＞0．05)．Compared to the selective group,the time to the first use of analgesia was significantly delayed and the consumption of analgesic was significantly reduced in emergency group(P＜0．05)．In addition,the consumption of analgesic within 48h postoperatively and the time to the first use of analgesia were showed a significant negative correlation with the degree of cervical dilation．There were no significant differences in the incidences of complications and maternal satisfaction(P＞0．05)．Conclusion Patients who experience labor pain before Cesarean sections have a lower requirement of post-operative intravenous analgesia compared to those not in laboring．