贴敷式局部亚低温治疗对急性重症脑出血疗效及免疫功能的影响观察

黄雪融 张顺开 林瑞声 刘凌云 王小同

贴敷式局部亚低温治疗对急性重症脑出血疗效及免疫功能的影响观察

黄雪融 张顺开 林瑞声 刘凌云 王小同

目的 观察贴敷式局部亚低温脑保护仪治疗对急性重症脑出血的疗效及患者免疫功能的影响。 方法 将60例诊断为急性重症脑出血患者随机分为亚低温组和对照组，两组均给予常规治疗，亚低温组同时给予贴敷式局部亚低温脑保护治疗。观察两组患者脑出血水肿体积，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及Barthel指数（BI）的变化判断两组患者的致残情况，检测两组患者体内CD4+和CD8+T细胞数的变化；统计两组患者的病死率、感染发生率。 结果 （1）治疗14d，亚低温组患者脑水肿体积较对照组有好转趋势（P＜0．05）；（2）两组治疗初期NIHSS评分及BI无差异（P＞0．05），而治疗30、180d亚低温组评分与对照组相比，NIHSS及BI有差异（P＜0．05）；（3）重症脑出血患者存在细胞免疫功能的紊乱，主要表现为CD4+降低，卒中相关性感染与低水平CD4+基本吻合，治疗组感染发生率有降低趋势，但差异无统计学意义（P＞0．05），CD8+T细胞在整个病程中差异无统计学意义。结论 贴敷式局部亚低温脑保护仪治疗安全有效，且对急性重症脑出血细胞免疫功能紊乱有调节作用。

贴敷式局部亚低温 脑出血 CD4+T细胞

脑血管病的高发病率、高致残率给患者、家庭和社会带来了沉重负担，医学研究人员长期探索脑保护的药物但结果乏善可陈。近年来，亚低温治疗在理论、实验及临床研究都受到了逐步重视和发展。亚低温脑保护已成为比较广泛公认的治疗措施。Horn等[1]在90年代发现局部亚低温治疗能减轻神经元损害，且避免了全身低温的不良反应，业已成为局部亚低温治疗的实验依据。贴敷式局部亚低温脑保护仪采用高导热材料作为介质，作用于病灶侧局部，不需整体降温而使病灶部分短时间达到确切亚低温，起到脑保护促进神经功能恢复的目的。另据研究报道，急性脑血管病存在细胞免疫功能紊乱[2]，主要表现为外周血淋巴细胞数目降低，T细胞亚群紊乱，CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+下降，细胞因子网络的紊乱[3]。本研究的目的是进一步评价贴敷式局部亚低温脑保护仪治疗急性重症脑出血的临床疗效,同时观察局部亚低温治疗对患者细胞免疫功能的影响[1]。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集本院2005年3月至2010年7月神经内科住院治疗的脑出血患者60例。入选条件为起病24h内的急性重症脑出血患者，诊断符合第四届全国脑血管会议修订标准，全部患者均经头颅CT检查证实，脑出血量10～40ml，部位基底节或脑叶。剔除条件为严重心、肝、肾等功能衰竭；肿瘤或结缔组织病；使用免疫抑制剂；入院时即提示感染征象。入选患者年龄38～78（62.2±11.4）岁。60例脑出血患者，男30例，女30例，按1∶1配对（年龄差≤5岁，出血部位、出血量接近），将每对中的2例患者随机分入亚低温组和对照组，每组各30例，两组间年龄、性别、基础疾病(糖尿病、原发性高血压、心脏病、高脂血症等)严重程度、发病及开始治疗时间、入院时生命体征等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。亚低温组1例患者因再次脑出血、脑疝形成第2天转脑外科行开颅血肿清除术后病情加重而自动出院后死亡；对照组1例患者因再次脑出血当天自动出院。该两配对组患者因在规定完成亚低温治疗时间内退出，最终确立患者男26例，女30例。

1.2 仪器和试剂 贴敷式局部亚低温脑保护仪HDB-01型由哈尔滨海德医疗设备开发有限公司生产；Beckman Coulter FC 500MPL型流式细胞仪购自美国贝克曼公司用于T淋巴细胞亚群的检测；免疫细胞检测抗体均购自美国Santa公司。

1.3 方法 两组给予脑出血常规综合治疗，治疗组在常规治疗基础上加用局部亚低温治疗。亚低温组入院立即辅加贴敷式局部亚低温脑保护治疗。根据头颅CT检查所示将制冷仪放置于出血部位，温度设置在6℃，亚低温治疗持续72h，治疗期间观察患者体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征。两组均在入院当天及第14天进行头颅CT检查，观察脑水肿带的变化，用多媒体图文处理系统计算脑水肿的体积。脑水肿体积（采用多田公式计算）=π/6×最大层面最长径×最大层面最宽径×层面厚度。

两组患者分别于入院第1、14、30、180天采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评估患者神经功能缺损程度，入院第1、30、180天使用Barthel指数（BI）评分法评估日常生活能力，以上述评分结果判断致残情况。两组患者分别于入院治疗开始前和治疗后第7、14、21天抽血检验CD4+和CD8+T细胞数的变化，同时统计患者21d内感染的发生情况。两组患者分别于治疗后第30、180天随访，统计病死率、致残情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者经治疗后脑水肿体积的比较 入院当天亚低温组脑水肿体积（7.62±2.53）ml，与对照组（7.38±1.60）

ml相比差异无统计学意义（P＞0.05）；14d后亚低温组脑水肿体积（26.67±3.53）ml，较对照组（29.26±2.89）ml明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者NIHSS评分及BI比较 见表1。

表1 两组患者治疗过程中NIHSS评分、BI变化比较

由表1可见，入院第1、14天两组NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），同样，入院第1天两组BI差异无统计学意义（P＞0.05）。而第30、180天NIHSS、BI评分差异均有统计学意义（P＜0.05），提示使用亚低温治疗后神经功能缺损程度和日常生活活动能力较对照组均有好转趋势，即致残程度较轻。

2.3 两组患者细胞免疫功能比较 两组患者治疗过程中CD8+T细胞在整个病程中变化差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者CD4+淋巴细胞的变化比较见表2、图1。

由表2、图1可见，第7、14、21天亚低温组CD4+T淋巴细胞均高于对照组（P＜0.05））。

2.4 两组患者21d内感染率、病死率比较 亚低温组21d感染率为14.29%（4/28），与对照组感染率35.71%（10/28）比较有减少趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组有1例失访，亚低温组和对照组180d死亡各1例，病死率相当。

表2 两组患者治疗过程中CD4+淋巴细胞百分比的变化比较（%）

图1 两组患者CD4+淋巴细胞的比较

3 讨论

亚低温治疗的机制复杂，主要包括降低损伤脑组织的代谢，抑制神经递质的产生和释放，减少钙离子的堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿及抑制自由基清除剂的消耗和脂质过氧化反应等，同时还发现亚低温能显著降低颅内压升高幅度，稳定血管的舒缩功能，使缺血区的脑血流增加[4]。但未见局部亚低温治疗对急性脑血管病细胞免疫功能紊乱的影响报道。

本研究从临床角度发现亚低温治疗组在30d NIHSS评分，30、180d BI指数评分、脑水肿体积均有好转，感染率也有减少趋势，治疗过程对照观察未发现明显不良反应和冻伤等特殊并发症，由此验证贴敷式局部亚低温脑保护仪治疗急性重症脑出血安全有效。

在针对外周血T淋巴细胞亚群的动态观察发现，重症脑出血患者存在细胞免疫的紊乱，主要表现为CD4+降低。从图1可观察到入院第7天时对照组曲线下降明显，其后有逐渐上升的趋势但始终低于治疗组，同时卒中相关性感染也主要发生在入院第7天与CD4+低谷基本吻合，提示CD4+细胞的动态变化可能有卒中相关性感染危险性的预测价值[5-7]。重症脑出血急性期T淋巴细胞CD4+降低免疫功能低下者感染概率增大，而局部亚低温治疗组的感染发生率有下降趋势，但未达到统计学差异，病例数增加可能会使统计结果更有说服力。

综上所述，贴敷式局部亚低温疗法临床使用以来，取得了较为肯定的疗效。本文探讨了局部亚低温对重症脑出血患者免疫功能紊乱的调节作用，为进一步推广应用贴敷式局部亚低温疗法提供了科学数据。不过本研究病例数量不多，还有待进一步研究和深入讨论。

[1]Horn M,Schlote W,Henrich H A．Global cerebral ischemia and ubsequent selective hypothermia[J]．Acta Nenropathol,1991,81: 443．

[2]Prass K,Mcisel C,Hoflich C,et al．Stroke-induced immunodeficiency promotes spontanecous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type llike immunostimulation[J]．J Exp Med,2003,198:725-736．

[3]杨剑宏,吴宇飞．急性脑血管意外患者T淋巴细胞亚群的测定及意义[J]．现代实用医学,2007,19(10):804-806．

[4]潘宁,杜怡峰．亚低温脑保护的分子生物学机制研究进展[J]．中华老年心脑血管病杂志,2008,10(7):555-557．

[5]Vargas M,Horcajada J P,Obach V,et al．Clinical consequences of infection in patients with acute stroke;is it prime time for further antibiotie trials[J]?Stroke,2006,37:461-465．

[6]马嘉,闫福岭．T淋巴细胞亚群预测卒中相关性感染:前瞻性病例系列研究[J]．国际脑血管病杂志,2012,20(6):413-417．

[7]Chamorro A,Horcajada J P,Obach V,et al．The Early Systemic Prophylaxis of Infection Atfer Stroke study:a randomized clinical trial[J]．Stroke,2005,36:1495-1500．

Local subhypothermia in treatment of acute severe cerebral hemorrhage and its effect on immunological function

Adhesive local dressing and mild hypothermia Cerebral hemorrhage T lymphocyte subsetsCD4+

2013-02-22）

（本文编辑：田云鹏）

温州市卫生局医药卫生科学研究资助项目（05030）；温州市重大课题项目（Y20070038）

325200 温州医学院附属第三医院神经内科（黄雪融、张顺开、林瑞声），检验科（刘凌云）；温州医学院附属第二医院脑科康复中心（王小同）

黄雪融，E-mail：hxr02@126.com

【 Abstract】Objective To evaluate the efficacy of local subhypothermia with adhesive dressing for severe brain hemorrhage and its effect on immunological function of patients．Methods Sixty patients with acute severe cerebral hemorrhage were randomized into 2 groups:subhypothermia group(n=30)and control group(n=30)．All patients were given conventional therapy; while patients in subhypothermia group received additional subhypothermia therapy with local adhesive dressing．The volume of the cerebral edema or infarction,NIH Stroke Scale and the activity of daily living score（Barthel Index）were evaluated to judge disable level between zgroups．The CD4+,CD8+cells in peripheral blood were measured．The fatality rate and infection rate were observed and compared between two groups．Results The volume of edema or cerebral infarct was lower in subhypothermia group than that in control groups after 14d treatment(P＜0．05)．There was no significant difference in baseline NIHSS and BI scores between two groups(P＞0．05),the scores were improved more markedly in subhypothermia group than those in control group after 30 and 180d treatment(P＜0．05)．Conclusion The local subhypothermia therapy is safe and effective for patients with acute cerebral hemorrhage．