新旧产程标准管理对分娩和新生儿结局影响的分析

符 静，苏 雪，李 倩

(北京和美妇儿医院妇产科，北京 100029)

新旧产程标准管理对分娩和新生儿结局影响的分析

符 静，苏 雪，李 倩

(北京和美妇儿医院妇产科，北京 100029)

目的 探讨不同产程标准管理对分娩方式、产程、新生儿分娩结局的影响。方法 选取2014年1月至2014年12月在北京和美妇儿医院妇产科进行试产的1 000例单胎妊娠、足月、头位孕妇进行研究，其中500例采用新产程标准进行助产管理(新产程组)、500例采用旧产程标准进行助产管理(旧产程组)，对比两组的分娩方式、产程、新生儿分娩结局等指标。结果 新产程组产妇的产时潜伏期、第一产程时间均显著长于旧产程组，差异均具有统计学意义(t值分别为29.788、14.569，均P<0.05)；新产程组产妇和旧产程组的第二、第三产程时间比较差异均不具有统计学意义(t值分别为0.881、1.679，均P>0.05)；新产程组产妇的产钳助产率、剖宫产率、催产素使用率、产后出血率、产时发热率均显著低于旧产程组，差异均具有统计学意义(χ2值分别为4.871、4.624、11.390、4.948、4.466，均P<0.05)；新产程组产妇和旧产程组的切口感染、会阴裂伤发生率比较差异均不具有统计学意义(χ2值分别为1.616、2.016，均P>0.05)；新产程组新生儿的1min Apgar评分低于旧产程组，差异均具有统计学意义(t=3.318，P<0.05)；新产程组和旧产程组的胎儿窘迫发生率、新生儿窒息发生率、5min Apgar评分比较差异均不具有统计学意义(χ2/t值分别为1.162、1.809、1.657，均P>0.05)。结论 采用新产程标准进行助产管理有助于减少剖宫产率、催产素使用率及产后并发症的发生率。

产程；分娩方式；新生儿；分娩结局；影响分析

近年来，我国的剖宫产率正在逐渐升高，引起了医学界和社会公众的密切关注，但是目前仍没有有效的扭转策略，如何降低剖宫产率并保证母婴健康也已成为目前产科工作者研究的重点和难点[1]。我国一直采用Friedman产程标准作为产程标准，但随着社会的不断发展，孕产妇生育年龄增长、体重增加、胎儿出生体质量增加等因素促使自然分娩产程发生了变化，因此，2014年中华医学会妇产科分会产科学组发布了新的产程标准及专家共识，国内各医院也陆续开始使用新产程进行产程标准管理。新产程标准较旧产程标准的主要变化为放宽第二产程时限，进而可降低阴道助产率和剖宫产率，但同时也可能会影响母婴安全[2-3]。为了进一步探讨不同产程标准管理对分娩方式、产程、新生儿分娩结局的影响作用，本研究对北京和美妇儿医院试产的单胎妊娠、足月、头位孕妇进行研究，采用新产程标准和旧产程标准进行助产管理后的分娩方式、产程、新生儿分娩结局等指标的分析比较，为临床上提供了理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月至2014年12月在北京和美妇儿医院妇产科进行试产的1 000例单胎妊娠、足月、头位孕妇进行研究，所有孕妇均知情同意参与本研究。采用随机分组法，其中500例采用新产程标准进行管理(新产程组)、500例采用旧产程标准进行管理(旧产程组)。新产程组500例，年龄21～39岁，平均28.61±5.73岁，孕次0～4次，平均1.95±0.72次，产次0～2次，平均1.84±0.73次，分娩孕周37～41周，平均38.67±1.15周，新生儿体质量3 512.46±269.71g。旧产程组500例，年龄21～39岁，平均28.24±6.02岁，孕次0～4次，平均2.07±0.83次，产次0～2次，平均1.85±0.63次，分娩孕周37～41周，平均38.42±0.96周，新生儿体质量3 486.74±270.35g。两组产妇的基本情况、新生儿体质量比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入排除标准

纳入标准：①均为单胎、足月、头位妊娠孕妇；②在本院产前常规建卡，定期进行孕前检查的孕妇；③本研究取得医院医学伦理委员会的批准，产前与产妇及其家属均签署知情同意书。排除标准：①伴有心脏病、高血压、肝肾功能障碍的孕妇；②伴有凝血功能障碍的孕妇；③具有子宫肌瘤、产道畸形等影响分娩的疾病的孕妇。

1.3助产方法

1.3.1旧产程标准及管理方法

旧产程组参照《妇产科学(第8版)》中的产程标准进行管理[4]，第一产程：①潜伏期延长：潜伏期时间超过16h；②活跃期：子宫颈口扩张3～10cm；③活跃期晚期：宫颈口扩张9～10cm；④活跃期延长：活跃期超过8h；活跃期宫颈口扩张速度为初产妇<1.2cm/h；⑤活跃期停滞：活跃期时宫颈口扩张停止>4h。第二产程: ①第二产程延长：初产妇>2h(硬膜外麻醉无痛分娩者>3h)；②胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程时，胎头下降的速度为初产妇<1.0cm/h；③胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止>1h;④滞产：总的产程时间>24h。按以上标准进行观察处理，若产程发生异常，则进行阴道检查；及时评估胎方位、胎心、宫缩产力、骨盆等情况，若无胎儿宫内窘迫、明显头盆不称等，可给予人工干预至分娩结束。

1.3.2新产程标准及管理方法

新产程组依据新产程标准及处理的专家共识(2014)[2]进行管理，第一产程：①潜伏期延长：初产妇>20h，经产妇>14h，缓慢而有进展的第一产程不作为剖宫产指征；②活跃期：宫口扩张6cm 为活跃期标志；③活跃期停滞：当破膜后宫口扩张≥6cm且宫缩良好，若宫口停止扩张≥4h，则诊断为活跃期停滞；若宫缩乏力或宫口停止扩张≥6h 可作为剖宫产指征。第二产程：初产妇第二产程延长≥3h(硬脊膜外阻滞≥4h)，产程无进展(胎头下降、旋转)可诊断；经产妇≥2h(硬脊膜外阻滞≥3h)，产程无进展(胎头下降、旋转) 可诊断。根据产妇指证给予人工破膜、镇静剂或缩宫素静脉滴注等进行人工干预处理，直至分娩结束，若有剖宫产指征需即刻进行剖宫产。

1.4观察指标

对比两组的分娩方式：产钳助产、剖宫产、产后出血、产时发热、切口感染、会阴裂伤的发生率；对比两组胎儿窘迫,新生儿窒息,新生儿1min、5min Apgar评分；对比两组分娩时的潜伏期、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间的差异。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组产程比较

新产程组产妇的产时潜伏期、第一产程时间均显著长于旧产程组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，新产程组产妇和旧产程组的第二、第三产程时间比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产程比较结果

2.2两组产妇分娩方式、并发症比较

新产程组产妇的产钳助产率、剖宫产率、催产素使用率、产后出血率、产时发热率均显著的低于旧产程组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；新产程组产妇和旧产程组的切口感染、会阴裂伤发生率比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇分娩方式、并发症比较[n(%)]

2.3两组分娩结局比较

新产程组新生儿的1minApgar评分低于旧产程组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；新产程组新和旧产程组的胎儿窘迫发生率、新生儿窒息发生率、5minApgar评分比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组分娩结局比较

3 讨论

3.1产程管理研究背景

剖宫产是产科领域重要的手术，主要是指经腹切开子宫后取出胎儿的手术，是目前解决难产和某些产科合并症的重要手段，可在一定程度上挽救产妇和围产儿生命[5-6]。但临床研究也表明，经阴道自然分娩是符合生理的分娩途径，产妇分娩后恢复较快，新生儿也能快速适应环境；而剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远远超过自然分娩产妇，新生儿的抵抗力也低于阴道生产胎儿；无医学指证的剖宫产还会增加手术风险和围术期胎儿死亡风险，给家庭和社会带来了不必要的麻烦。而近年来剖宫产率的不断提高也已成为社会关注的焦点，如何能降低剖宫产率并保证母婴健康也已成为广大医师研究的重点。正常和异常产程进展的定义一直饱受争议，但产程时限的正确判断可在早期及时识别难产，减少不必要的产科干预，进而降低剖宫产率[7]。异常产程是一个总称，主要是指活跃期时宫颈扩张停滞/延缓或活跃晚期后胎头下降停滞/延缓；但在临床工作中发现，传统的Friedman 产程图对现代人产程管理具有很大的局限性，常常导致产程中医疗干预不断增加及对产程延长和产程停滞的过度诊断 。

3.2新旧产程管理对分娩方式、产程的影响分析

研究表明，新产程标准的实施大大减少了对产妇的干预措施，其将各产程的时限均进行了放宽，给予产妇充分的时间以适应产程，产程的进展也更为自然[8]。第一产程主要包括潜伏期和活跃期，但其临产点的确定却具有明显的主观性，旧的产程标准中将宫颈扩张至3cm作为潜伏期和活跃期的界限，而新产程标准则以宫颈扩张至6cm作为判断依据，大大延长了潜伏期和第一产程的时间，这与本研究的结果基本一致。本研究将我院试产的1 000例单胎妊娠、足月、头位孕妇随机分做两组，分别采用新产程标准和旧产程标准进行助产管理，并对两组的分娩方式、产程、新生儿分娩结局等指标进行了分析比较。研究结果显示，新产程组产妇的平均产时潜伏期，明显高于旧产程组(P<0.05)，而新产程组产妇和旧产程组的第二、第三产程时间比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)。而新产程组产妇的产钳助产率、剖宫产率、产后出血率、催产素使用率、产时发热率均显著的低于旧产程组(P<0.05)；新产程组产妇和旧产程组的切口感染、会阴裂伤发生率比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)，提示第一产程时间和潜伏期的延长将会大大减少干预措施，催产素、人工破膜等使用明显减少，进而减少了产后出血等并发症的发生；而多数潜伏期产妇在经过产程处理后可以顺利进入活跃期，增加了阴道自然分娩的机会，大大降低了剖宫产率和产钳使用率。

3.3新旧产程管理对分娩结局的影响分析

进一步观察发现，新产程组新生儿的1min Apgar评分低于明显旧产程组(P<0.05)，但新产程组产妇和旧产程组的胎儿窘迫发生率、新生儿窒息发生率、5min Apgar评分比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)，提示采用新的产程标准进行助产管理后新生儿的预后效果更好，且并未增加新生儿并发症的风险，安全性较好。但本研究的研究样本较小，对于采用新产程标准进行助产管理时异常产程的判断和处理方式仍需作进一步的深入研究。同时，新产程标准对于产程时限的放宽也需要产科医生在护理时更加耐心、细致，多指导产妇采用舒适的体位,，帮助产妇顺利地度过分娩期，并确保母婴安全。

综上所述，采用新产程标准进行助产管理有助于减少剖宫产率、产后并发症的发生率，建议临床上进一步的推广应用。

[1]赵富清,刘清秀,罗利平.分娩方式与过期妊娠合并羊水偏少胎儿预后不良的相关性[J]. 中国妇幼健康研究, 2016, 27(5):614-615,639

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组. 新产程标准及处理的专家共识(2014)[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(7):486.

[3]Mi J, Liu F. Rate of caesarean section is alarming in China[J]. Lancet, 2014, 383(9927):1463-1464.

[4]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:177-209.

[5]Li H T, Zhou Y B, Liu J M. The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Obes (Lond), 2013, 37(7):893-899.

[6]Mueller N T, Whyatt R, Hoepner L,etal. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity.[J]. Int J Obes (Lond), 2015, 39(4):665-670.

[7]Sevelsted A, Stokholm J, Bønnelykke K,etal. Cesarean section and chronic immune disorders[J]. Pediatrics, 2015, 135(1):e92-e98.

[8]O'Brien S,Sharma K,Simpson A,etal. Learning from experience: development of a cognitive task list to perform a caesarean section in the second stage of labour[J].J Obstet Gynaecol Can, 2015, 37(12):1063-1071.

[专业责任编辑：李春芳]

Influence of new and old labor process standard management on delivery and neonatal outcomes

FU Jing, SU Xue, LI Qian

(Deparmetn of Obstetrics and Gynecology, Beijing Hemei Women and Children’s Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To explore the influence of different birth process standard management on delivery mode, labor process, delivery and neonatal outcomes. Methods Altogether 1 000 cases of singleton, full term, head position pregnancy attempting delivery in obstetrics and gynecology department of Beijing Hemei Women and Children’s Hospital from January to December in 2014 were selected for study, among whom 500 cases used new process standard for obstetrical management (new labor process group) and 500 cases used old labor process standard for obstetrical management (old labor process group). Mode of delivery, birth process and neonatal outcomes in two groups were compared. Results Intrapartum latency and first stage of labor in new labor process group were significantly longer than those in old labor process group, and the differences were statistically significant (tvalue was 29.788 and 14.569 respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in second and third stage of labor between two groups (tvalue was 0.881 and 1.679 respectively, bothP>0.05). Forceps delivery rate, cesarean section rate, oxytocin utilization rate, postpartum hemorrhage rate, intrapartum fever rate in new labor process group were lower than those in old labor process group, and the differences were statistically significant (χ2value was 4.871, 4.624, 11.390, 4.948 and 4.466 respectively, allP<0.05). There was no significant difference in incidence of incision infection and perineal laceration between two groups (χ2value was 1.616 and 2.016 respectively, bothP>0.05). Apgar score of neonate at 1min after birth in new labor process group was lower than that in old labor process group, and difference was statistically significant (t=3.318,P<0.05). There was no significant difference in incidence of fetal distress and neonatal asphyxia and Apgar score at 5min after birth between two groups (χ2/tvalue was 1.162, 1.809 and 1.657, respectively, allP>0.05). Conclusion Obstetrical management under new labor process standard can help to reduce cesarean section rate, oxytocin utilization and incidence of postpartum complications.

birth process; delivery mode; neonate; delivery outcomes; influence analysis

2017-01-01

符 静(1979-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

李 倩，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.003

R714.1

A

1673-5293(2017)06-0627-03