系统性红斑狼疮合并癫痫或痫样发作31例分析

蒋艳 王晓杭 侯群

●诊治分析

系统性红斑狼疮合并癫痫或痫样发作31例分析

蒋艳 王晓杭 侯群

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是伴有多系统损害的自身免疫性疾病，而癫痫或痫样发作又是狼疮的常见表现。大多数神经精神性狼疮患者病程中仅有1次或数次痫样发作，而少部分患者痫样发作可反复发生，正确识别这两类患者有助于对易于发展为癫痫患者提供早期抗癫痫药干预。笔者回顾了我院31例SLE合并癫痫或痫样发作患者的临床资料，分析其临床特点，评估痫样发作反复发生进展为癫痫的危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2002-01—2012-12入住本院的SLE合并半年以上癫痫或痫样发作的患者共31例，男4例，女27例，年龄14～51岁，平均（26.5±10.1）岁。所有患者均符合美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类诊断标准（1997）[1]。根据国际抗癫痫联盟（ILAE）癫痫发作分类标准（1981）[2]对痫样发作进行临床分类，部分性发作指首次临床和脑电图改变提示大脑半球某部分神经元首先被激活的发作，包括单纯部分性、复杂部分性和部分发作继发泛化。在SLE确诊前明确有头颅MRI检查提示结构性异常或由高血压、氮质血症、感染等SLE以外原因所致的癫痫或痫样发作的患者不纳入本研究。

1.2 方法 将病程中痫样发作≥3次的10例患者归入SLE合并癫痫组，其余21例患者归入SLE合并痫样发作组。根据SLE疾病活动度评分（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）[3]对首次痫样发作时患者的狼疮活动度进行评分：0～4分，基本无活动；5～9分，轻度活动；10～14分，中度活动；≥15分，重度活动。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，对SLE起病年龄、SLE起病到出现首次痫样发作的病程、首次痫样发作时SLEDAI采用两个独立样本的非参数Mann-Whitney U检验，其余项目以四格表方式进行χ2检验，采用二项分类logistic回归分析法对组间比较差异有统计学意义的因素进行相关性分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 见表1。

2.1.1 临床特征 SLE合并癫痫组起病年龄16～51岁，SLE合并痫样发作组为14～43岁。首次痫样发作为部分性发作的患者共15例，SLE合并癫痫组8例（80.0%），SLE合并痫样发作组7例（33.3%），两组的差异有统计学意义（P＜0.05）；首次痫样发作时SLEDAI分值SLE合并痫样发作组为（7.9±4.7）分，低于SLE合并癫痫组（11.8±2.8）分，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.2 免疫学检查 两组患者中接受免疫学检查分别为8例和15例，其中抗smith抗体和ds-DNA在SLE合并痫样发作组中阳性率更高，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.3 脑电图检查 两组患者中完成脑电图检查分别为9例和11例，异常包括痫样放电10例（50%）和背景活动异常17例（85%）。

2.1.4 影像学检查 两组患者中接受影像学检查分别为7例和17例，其SLE合并癫痫组异常4例，包括左顶叶软化灶1例、右基底核腔隙性脑梗死1例、双半卵圆中心脑梗死1例、左顶叶缺血灶1例；SLE合并痫样发作组异常10例，包括两侧半球散在斑片状病灶4例、双侧半球多发脑梗死2例、可逆性白质后部脑病1例、静脉窦血栓形成1例，双侧基底核区异常灰质信号1例、左侧额叶枕叶多发病灶1例。

2.1.5 治疗方案 所有患者均接受口服糖皮质激素治疗，其中进一步使用静脉制剂治疗19例（61.3%），联合免疫抑制剂环磷酰胺治疗8例（25.8%），联合丙种球蛋白治疗2例（6.5%）。

2.2 癫痫危险因素的logistic分析 logistic回归显示首次发作类型及首次发作时SLEDAI分值是影响痫样发作进展为癫痫的主要危险因素，首次发作为部分性发作、首次发作时SLEDAI≤9的患者发展为癫痫的风险大（P＜0.05），两者的危险度分别为24.750和21.887，详见表2。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 癫痫危险因素的logistic分析

3 讨论

SLE合并癫痫患者所占的比例从11.7%到53.0%不等[4-5]，本研究显示癫痫患者所占比例32.3%，与Appenzeller等[5]的研究接近。国外有报道称，导致复发的因素主要有性别、SLE到首次发作的病程、SLE的病情活动度、脑血管事件、抗心磷脂抗体、发作间期痫样活动等[4-6]。本研究中，除首次发作的类型、首次发作时SLEDAI分值、抗Smith和ds-DNA抗体外，两组患者的其余危险因素的差异均无统计学意义（均P＞0.05），而首次发作的类型、首次发作时SLEDAI分值是痫样发作反复发生的危险因素。

目前有研究认为SLE患者早期癫痫发作的原因可能与脑内的微小梗死灶、全身感染和代谢紊乱等有关[7]；而晚期患者除上述病因外，多与并发的高血压及氮质血症关系密切，往往还伴随脑血管事件[5]。从发作类型看，SLE合并癫痫组部分性发作比例高，与Gonzalez-Duarte等[4]的研究结果一致。发作类型一定程度上反映了痫样发作的病因：部分性发作往往和局灶性颅内病变相关，全面性发作常与代谢性脑病或全身性感染有关[7]。影像学检查进一步证实了这种推测，本研究中接受头颅MRI检查的SLE患者中，SLE合并癫痫组以局灶性血管性事件所致病灶多见，而SLE合并痫样发作组多见多发性长T1、长T2病灶，提示小血管病或代谢性脑病可能性大，但由于样本量较少，两组间未进一步深入分析。目前已有关于SLE合并脑血管事件（梗死或出血）是和复发有显著相关的危险因素的报道[4-5]，本研究脑血管临床事件的发生率不高，但头颅MRI检查提示存在较多临床下病灶。本研究中有1例患者临床及影像学提示患有可逆性白质后部脑病，有报道称这类患者颅内血管源性水肿既是痫样发作的原因，又是痫样发作的结果[8]。

对于首次发作时SLEDAI＞9分的中重度狼疮，单次痫样发作多进展为癫痫，反映病情活动度的ds-DNA抗体的阳性率在合并痫样发作患者中更高，再次说明单次痫样发作可能和狼疮活动关系密切。笔者推测这类患者痫样发作继发于合并感染、多脏器受累等情况，临床控制感染、加大激素量、联合免疫抑制剂或丙种球蛋白等治疗能较快控制狼疮活动，导致再次痫样发作的可能性减小。而首次发作时SLEDAI≤9分往往提示痫样发作和狼疮本身的活动关系不大，而与狼疮带来的不可逆并发症如脑梗死等有关，容易引起痫样发作反复发生。

国外研究中抗心磷脂抗体在合并癫痫组的阳性率较高（34%～100%）[4-5，9]，本研究仅为4.3%，与Ranua等[10]在芬兰患者中的比例（4.5%）接近，其原因可能是人种差异；另外，本研究也无法排除病程因素对抗心磷脂抗体阳性率的影响。SLE患者的癫痫可能由针对中枢的自身抗体所致，而癫痫也有可能激活细胞因子和自身抗体[7]，此外，抗癫痫药的使用也可导致自身抗体的产生[11]。

目前国内缺乏大样本SLE合并癫痫危险预测因素的研究，国外同类研究也较少，且以小样本或个案报道为多。本研究回顾了SLE痫样发作及进展为癫痫的特征，并就可能的危险因素作回归分析，但鉴于例数偏少，无法避免存在研究偏倚，还有待于大样本、前瞻性的研究设计来完善。

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2013-02-19）

（本文编辑：严玮雯）

310006 杭州，浙江省中医院神经内科