临床管理路径在白内障复明手术中的应用及安全性分析

姚红艳 周宏健 吴善君 文丰

临床管理路径在白内障复明手术中的应用及安全性分析

姚红艳 周宏健 吴善君 文丰

临床管理路径是指针对一个病种，制定出医务人员必须遵循的诊疗模式，使患者从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。临床管理路径对提高工作效率，保证医疗质量，控制医疗费用有着重要意义[1]。我院自2010年将临床管理路径引入白内障治疗中，通过标准化住院流程的制定及实施，老年性白内障患者得到了规范化诊治，同时笔者也积累了一定的经验。为此自2011年起，笔者将临床管理路径稍加改良后，应用到大批量农村白内障患者复明手术中，以进一步探讨临床管理路径在基层医院白内障复明手术中的可行性及安全性，现将此回顾性分析报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011-01—2012-01在我院复明活动中住院的白内障患者500例，男208例，女292例；年龄56～92岁，平均（78±7）岁。除白内障外，所有患者无合并其他眼病，身体状况良好，无合并恶性高血压、糖尿病、感染及全身重要脏器损害等其他需要辅助治疗。

1.2 方法 所有患者从入院起按照临床管理路径及流程表所列的标准住院流程实施诊治和护理，对已经执行的内容在路径单上依次做记录并签字。如患者住院过程中需要退出路径，应注明原因。所有患者均一期植入人工晶状体，植入率100%。

1.2.1 术前准备 入院前进行全身检查，包括血压、空腹血糖、血常规、出凝血时间，胸部X线、心电图检查；眼部专科检查：裂隙灯、视功能（色觉、光感、光定位）、散瞳检查眼底、眼压、验光、眼科A/B超、泪道冲洗等。符合手术条件者收治入院，进一步检查角膜曲率、人工晶状体度数、角膜内皮计数及感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。术前常规使用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴术眼1次/h以预防感染。

1.2.2 手术方法 所有患者均由具有白内障超声乳化经验的医师行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术（使用美国Alcon公司Infiniti超声乳化仪）。术前使用复方托吡卡胺散瞳，术中常规使用0.5%爱尔卡因表面麻醉4次。

1.2.3 术后用药 术后予妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼1次/2h、0.1%普拉洛芬滴眼液滴术眼3次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液滴术眼3次/d预防感染、抗炎治疗，予复方托吡卡胺滴眼液滴术眼1次/晚活动瞳孔（一般术后使用1周）。绝大部分患者常规留院观察1d，次日检查术后情况，如前房无明显炎症反应、人工晶状体位置正、切口闭合良好，予以出院，局部用滴眼液继续治疗（妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼4次/d、0.1%普拉洛芬滴眼液滴术眼3次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液滴术眼3次/d），术后1周门诊复查，有不适时门诊随诊。

2 结果

2.1 术前视力 术前视力为光感（LP）～0.4。其中LP～0.05（不含0.05）78例，占15.6%；0.05～0.1（不含0.1）70例，占14.0%；0.1～0.3（不含0.3）277例，占55.4%；0.3～0.4（含0.4）75例，占15.0%。根据Emery分级法[2]，Ⅲ级核261例，Ⅳ级核187例，Ⅴ级核52例。

2.2 术后视力 术后第1天及1周矫正视力的比较详见表1。1个月后电话通知所有患者入院复诊，个别患者因为路远行动不便，笔者建议至当地医院复诊，之后再电话随访，记录患者在当地医院所查术眼裸眼视力及矫正视力。术后矫正视力0.05以上者499例，脱盲率99.8%，0.3以上484例，脱残率96.8%。

表1 白内障患者术后视力的比较

2.3 手术并发症

2.3.1 术中并发症及处理 术中共出现并发症24例，其中前房出血2例：患者年龄大，虹膜松弛，术中虹膜从主切口脱出，扰动虹膜，有少许出血，术后予肌肉注射止血针1ku，术后第1天未见明显前房出血；后囊破裂21例：其中2例因为后囊破口小，人工晶状体予以植入囊袋内，14例植入睫状沟，1例因晶状体核脱位到玻璃体，超声粉碎后行玻璃体切割，并植入人工晶状体于睫状沟；角膜后弹力层撕脱1例：该患者在植入人工晶状体后，发现角膜后弹力层撕脱，予以气泡复位，后未再脱离。

2.3.2 术后并发症及处理 术后共出现并发症84例。其中角膜水肿78例：68例为轻度局限性薄雾状水肿，9例呈弥漫性浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，这些患者术后1周复查时全部恢复透明；另1例角膜呈弥漫性灰白色混浊，角膜内皮面呈龟裂状，该患者失明10余年，术前视力为LP，晶状体为黑色V级核，术后1周复查时逐渐恢复透明；术后未见有角膜内皮失代偿患者；高眼压4例：均发生在手术当日，2例予以前房放液后好转，2例予以静脉滴注20%甘露醇250ml后好转；前葡萄膜炎2例：经抗炎治疗后好转，视力逐渐恢复。无虹膜脱出、人工晶状体移位、继发性青光眼、眼内感染、视网膜脱离等并发症出现。

2.4 住院天数 平均住院为2d。所有患者均在入院第2天行手术治疗，498例患者在术后第1天出院，1例患者因为白内障核为V级核，加上角膜内皮计数偏低，术后第1天角膜水肿较明显，另1例患者因晶状体核脱位到玻璃体腔，行超声粉碎后行玻璃体切割，并植入人工晶状体。这2例患者术后观察1d，并于术后第2天出院。

3 讨论

通过对白内障患者实行临床管理路径，我们发现：（1）术前患者等候时间缩短。患者来院前都已行必要的全身检查，避免因高血压、血糖不稳定或者心肺疾病等其他不确定因素影响甚至推迟手术；此外，患者住院前已行详细的眼部检查，在一定程度上筛除高眼压、视网膜脱离及合并其他眼底疾病患者。（2）降低了住院天数。实施临床管理路径，患者可以最快的速度完成各项术前检查，医护人员也能及时完成病历书写并进行术前谈话，于入院第2天行手术治疗，术后次日检查患者眼部专科情况。如无明显炎症反应，患者可于该日出院。在未实施临床管理路径前，医护人员由于缺乏共同认可的标准化流程，对何时手术、何时出院有主观随意性，住院天数波动大。实施后，患者入院待术时间缩短，术后住院天数较原来平均缩短1～2d。（3）降低了医疗费用。临床管理路径使患者得到了合理检查及合理用药，并控制、规范了诊疗费。（4）提高了患者及家属的满意度。紧凑、高效、安全的工作流程增加了患者和家属信任感，住院时间的缩短及医疗费用的降低提高了患者的满意度。

此外，白内障超声乳化手术具有切口小、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优点，也为临床管理路径的实施提供了坚实的技术保障。本研究发现，所有患者均一期植入人工晶状体，手术成功率100%，术后患者脱盲率99．8%，脱残率96.8%，这与吉桂芳[3]在2003年上海白内障复明手术调查分析中报道的脱盲率96．17%、脱残率86．13%相比要高，这主要与我们术前严格筛查，剔除相对眼底功能较差的患者有关，故术后视力恢复比较理想。本组手术中后囊破裂21例（4.2%），与谢立信等[4]报道的3.8%相近，同时较贾国河[5]报道的8.0%低，这主要与手术医师技术的熟练度有关。所有手术医师均严格经过白内障手术培训，同时对于硬核和难度大的白内障患者，为保证手术质量，均由丰富经验的医师主刀。本组研究发现，术后1周矫正视力在0.5以上的高达85.6%，白内障复明效果良好，大部分患者对术后视力及视觉效果满意。

临床管理路径，使患者入院有一套完整全面的诊疗计划，规范了诊疗程序，优化了住院流程，提高了医疗质量和患者满意度。因此，临床管理路径在白内障复明手术中应用是安全的，值得借鉴和推广。

[1]王珍娥,上官青苗,武平.临床路径概念的提出及发展[J].中华医史杂志,2010,40(6):341-345.

[2]Emery J M,Little J H.Phacoemulsification and aspiration of cataract[M].London:Mosby,1979:46-47.

[3]吉桂芳,张抗美,刘兰华.2003年上海市白内障复明手术及质量抽查情况分析[J].上海医学,2005,28(9):776-778．

[4]谢立信,王旭.白内障摘除术中晶状体后囊破裂的临床研究[J].中华眼科杂志,2003,39(3):177.

[5]贾国河,孙贯朝,高志茹.1500例白内障免费复明手术效果分析[J].中国中医药咨讯,2011,3(4):280.

2012-03-06）

（本文编辑：严玮雯）

315040 宁波市眼科医院

姚红艳，E-mail:sowenyhy@163.com.