超声指导下心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的临床研究

张悦 管小娟 凌锋 杨继东 厉朝喜

超声指导下心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的临床研究

张悦 管小娟 凌锋 杨继东 厉朝喜

目的 观察超声指导下心脏再同步化治疗（CRT）对慢性心力衰竭（CHF）患者的临床疗效。方法 选择2008年9月至2012年1月接受CRT的CHF患者35例，于术后1周、3个月、9个月对房室（AV）和室室（VV）间期进行优化，观察术前及术后3、9个月的心功能分级、6min步行距离、QRS时间、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）及QRS波群起点距左心室12节段收缩速度峰值的时间标准差（Ts-12SD）、主动脉射血前期时间和肺动脉射血前期时间之差（IVMD）等指标的变化。结果与术前比较，35例患者平均术后心功能分级提高，6min步行距离增加，超声指标如LVEF、LVEDd及Ts-12SD、IVMD等指标明显改善（P＜0.01），随访时间延长，获益更显著（P＜0.01）。结论 在超声指导下对AV、VV间期进行优化后行CRT可改善双心室的同步性和心脏功能。

心脏再同步化治疗 慢性心力衰竭 超声心动图 心功能

【 Abstract】 Objective To evaluate the echo-guided cardiac resynchronization therapy (CRT)for chronic heart failure (CHF)patients. Methods Thirty five CHF patients received CRT,the AVand VVintervals were optimized by echocardiography at 1 week,3 and 9 months after pacemaker implantation.The echocardiography，heart function classification,distance of 6 min walk test,QRS interval of all patients were evaluated during follow-up. Results The levels of NYHA functional class,6-min walk distance of 35 patients were improved during follow-up;the left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-diastolic dimension(LVEDd),the standard deviation of regional time intervals in 12 left ventricular(Ts-12SD)and interventricular mechanical delay (IVMD)on echocardiography were significantly improved (P＜0.01)after device implantation.The improvement of these parameters was more markedly in later than earlier time after implantation(P＜0.01). Conclusion CRT can improve the biventricular mechanical synchrony and cardiac function with AV/VVdelay optimization guided by echocardiography.

【 Key words】 Cardiac resynchronization therapy Chronic heart failure Echocardiography Heart function

慢性心力衰竭（CHF）是多种器质性心脏病的终末阶段，目前临床上规范的抗心力衰竭药物的应用已使CHF患者的生活质量和生存期得到较大改善，但心功能NYHA分级Ⅲ和（或）Ⅳ级的患者预后仍很差，1年病死率高达50%以上。心脏再同步化治疗（CRT）作为慢性心力衰竭的一种非药物治疗策略，可以逆转心室重构，提高LVEF，改善患者生活质量，并且能降低因心力衰竭所导致的住院率。本研究旨在分析CHF患者在超声心动图指导下进行房室、室间起搏间期优化，对CRT临床疗效的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2012年1月在我院因CHF行CRT的患者35例，其中男30例，女5例，年龄42～78（58.21±11.52）岁。扩张型心肌病18例，缺血性心肌病17例。纳入标准:（1）CHF患者，充分、合理的药物治疗效果不佳；（2）心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）QRS时间≥120ms；（4） 左心室舒张末期内径（LVEDd）≥55mm；（5）左心室射血分数（LVEF）≤35%。CRT有反应者被定义为：（1）无心脏性猝死；（2）无因心力衰竭失代偿住院；（3）心功能改善至少1级或以上。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查 于CRT术前及术后行超声心动图及组织多普勒检测心脏同步性指标。所有超声心动图检查由同一位有经验的超声医生采图和分析，采用美国GE公司VIVID7超声诊断仪和M3S探头，至少采集连续3个心动周期进行脱机分析。使用二维超声心动图，在胸骨旁长轴切面测量左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）和左心房内径（LAD），采集心尖四腔心切面，用Simpson法测量左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV），计算LVEF。左心室内机械不同步指标的测定：使用M型超声采集心尖四腔、三腔和两腔心切面彩色多普勒组织速度图像，测量QRS波群起点距左心室12节段收缩速度峰值的时间（Ts），并计算其标准差（Ts-12SD）；左右心室间机械不同步的指标测定：应用脉冲频谱多普勒在心尖五腔心切面主动脉瓣口采集脉冲多普勒频谱，测量QRS起始点距脉冲多普勒频谱起始的时间即主动脉射血前时间（APEI），在大血管短轴切面肺动脉瓣口采集脉冲多普勒频谱，测量肺动脉射血前时间（PPEI），两者之差为心室间机械延迟（IVMD）。

1.2.2 心电图检查 于术前及术后运用常规体表心电图，在Ⅱ、V1及V6选择最宽QRS波群进行测量。测量3个QRS时间后取其平均值为最终测值（术后QRS时间定义为起搏信号至QRS波群终点的宽度）。

1.2.3 手术方法 CRT植入均采用左锁骨下静脉穿刺法，采用冠状静脉窦（CS）逆行法造影，了解冠状静脉及其分支的情况，结合术前组织多普勒结果，确定左心室电极导线的靶静脉。右心房和右心室的电极导线常规放置于右心耳及右心室心尖部。

1.2.4 术后房室（AV）、室室（VV）间期优化 起搏器植入术后1周、3个月和9个月在超声指导下进行AV间期和VV间期优化。优化时根据心电图确保双心室起搏后，进行AV间期优化，AV间期从80ms开始，每次递增10ms，直至180ms，并确保双心室起搏，每调整一次参数须等待5min再采集二尖瓣血流频谱图像，使二尖瓣血流频谱的E峰和A峰波形完整,既不发生融合，也不发生“切尾”现象，以达到左心室最大舒张期充盈和二尖瓣反流面积（MRA）最小为标准。VV间期优化从-60～+60ms，每次调整5～10ms，同样在调整参数5min后再采集图像,采集左心室流出道血流频谱，计算其速度时间积分（VTI），能将左心室同步性和心排量最大化的VV间期为最佳VV间期值。

1.3 随访 35例CHF患者分别于CRT植入前，植入后1周，植入后3、9个月评估心功能分级，测定QRS时间，6min步行距离，超声测量LAD、LVEDd、LVESd、LVEF及Ts-12SD、IVMD等同步性指标。术后均进行规范的药物治疗。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以 表示，治疗前后各指标比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 治疗结果 35例CHF患者均完成CRT起搏器植入，完成9个月或9个月以上的随访34例。29例术后较术前心功能至少改善1级或以上，患者自觉胸闷、气促症状明显好转；6例患者CRT治疗后无或低反应（17.1%），其中3例患者上述指标改善不明显，2例患者因心力衰竭失代偿再次住院，1例陈旧性心肌梗死合并肾功能不全患者于术后第4个月死亡。

2.2 超声心动图、心电图及临床指标的变化 见表1。

表1 CRT前后超声心动图、心电图和临床指标的比较

由表1可见，患者术后超声心动图、心电图指标及心功能分级、6min步行距离与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；CRT后9个月各指标与3个月比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

CRT治疗CHF已逐渐被人们接受，双心室同步起搏可以有效降低心力衰竭患者的病死率，与药物治疗相比，CRT可以降低全因病死率[1]。但临床仍有20%～30%的CHF患者对CRT治疗无反应[1-2]。目前认为，影响CRT疗效的主要因素有：术前患者的心室机械不同步化程度、术中左心室电极放置的位置、术后起搏参数的设置及术后规范的抗心力衰竭治疗等[3-4]。目前心力衰竭治疗指南仍以心电图QRS波群增宽作为不同步的主要指标之一，但QRS波群有时并不能准确地反应心脏机械不同步的程度。有研究表明QRS时间只能作为CRT入选的一个参考因素，对CRT疗效的预测性并不高，心肌电活动的改善并不代表心室机械收缩不同步的改善，纠正心室机械运动的不同步较改善心脏电活动的不同步更为重要[5]。

超声心动图如M型超声、频谱多普勒及组织多普勒显像是目前评估心脏机械同步性最常用的方法，也是最常用于预测CRT疗效的手段之一。Ts-12SD是反应左心室内收缩不同步的指标之一，它被证实是左心室重构逆转的独立预测因子，Ts-12SD≥32.6ms预测CRT反应的敏感性和特异性可达94%和83%[6-7]。在无超声心动图定量评价延迟最明显节段的情况下，盲目放置起搏器电极，尤其是左心室电极，往往不能达到预期的效果，这可能是部分患者术后无反应的重要原因。我们根据该结果，指导术中靶静脉的选择和左心室电极的放置，将左心室电极植入靠近收缩最慢的Tsmax节段，此法有效改善了左心室内的不同步，使得左心室能够更有效地射血，使得CRT改善心功能的疗效更显著。

CRT术后采用AV、VV间期优化也是本研究中患者取得良好疗效的重要原因。有研究表明术后心脏超声优化能够减少CRT无反应者数量，且可以补偿左心室导线植入部位不佳带来的影响，特别是对心房颤动患者可增加其对CRT的反应[8]。AV优化使舒张期左心室充分充盈且充盈后即出现左心室收缩，在左心室完全充盈的情况下尽量缩短AV间期，从而减少舒张期功能性反流保证最大每搏量；VV优化通过左右心室电激动顺序进一步增加收缩同步性，使室间隔与左心室各节段运动不协调性进一步改善，主动脉前向血流时间积分也获得最大。

我们的研究结果显示，CHF患者经超声指导下优化CRT后，心功能分级均有不同程度的改善，在随访过程中，可见LVEDd、LVESd、LAD、LVEDV、LVESV减小，LVEF增高，左右心室间不同步指标IVMD及左心室内不同步指标Ts-12SD差值减小，6min步行距离延长，QRS时间明显变窄，且随访时间延长，获益更明显。入选的患者中有10例心房颤动患者，其中6例为持续性心房颤动，4例为阵发性心房颤动，这部分患者选用双心室VVI起搏，同样也取得了良好的治疗效果，且有3例阵发性心房颤动患者在随访过程中未再发生心房颤动。2008年的一项多中心研究，入选了126例心力衰竭合并持续性心房颤动的患者，研究发现心房颤动患者CRT术后临床症状及左心室逆重构指标均有明显改善，且与窦性心律组相比差异无统计学意义[9]。同样发表于2008年的一项有关心房颤动患者CRT的荟萃分析表明，心房颤动患者可以从CRT中得到与窦性心律患者相似的益处[10]。另有1例缺血性心肌病、糖尿病肾病、肾功能不全的患者在3个月时因肾功能衰竭，并再次发生心肌梗死死亡。目前还没有大型的临床研究说明肾功能不全对CRT疗效的影响，术前血肌酐水平达到多少会影响CRT的应答尚没有明确的定论，但现有的研究提示，术前血肌酐水平＞1.4mg/dl，CRT术后的病死率高，联合终点风险增加[11]。慢性肾功能不全可能会影响CRT的应答，是否入选CRT治疗需慎重考虑。

目前，CRT治疗已成为CHF的一种有效治疗方法，植入术前应按照指南和建议选择适应证，规范做好植入手术，术后根据患者具体情况做好参数优化及随访管理，这对提高CRT的疗效有重要影响。本研究在超声指导下评估心室间及心室内的同步性，完成CRT术后参数优化，提高了CRT的疗效。

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Echo-guided cardiac resynchronization in treatment of chronic heart failure patients

ZHANG Yue,GUAN Xiaojuan,LING Feng,et al.

Department of Cardiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

2012-11-20）

（本文编辑：马雯娜）

310013 杭州，浙江医院心内科

厉朝喜，E-mail:liyangguai@sohu.com