氯诺昔康预先给药对无痛人工流产患者镇痛效果的影响

许小诚 林学正 范秋维

氯诺昔康预先给药对无痛人工流产患者镇痛效果的影响

许小诚 林学正 范秋维

氯诺昔康作为一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，已被越来越广泛用于丙泊酚麻醉下人工流产术后的镇痛。临床应用发现，在无痛人工流产术静脉麻醉注射丙泊酚诱导时，同时注射氯诺昔康，在术后清醒即刻和短时间内，有些患者镇痛效果仍不很满意。本文通过在麻醉前不同时间静脉注射氯诺昔康，观察术后患者的疼痛缓解情况，探索最佳的术前给药时间，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011-06—2012-06自愿接受麻醉下人工流产术患者120例，ASA I～II级，妊娠5～8周，平均（6.8±1.4）周，否认术前有心、肺、肝、肾及消化系统疾患史，否认有非甾体类抗炎镇痛药过敏史和其他药物过敏史，术前未接受任何镇痛类药治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，并由患者或患者的委托人签署知情同意书。采用随机数表法将所有患者分为4组，术前5min注射氯诺昔康组（A组）、术前10min注射氯诺昔康组（B组）、术前15min注射氯诺昔康组（C组）及术前注射0.9%氯化钠注射液的对照组（D组），每组各30例。4组患者年龄、体重、手术持续时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8h、禁水6h，术前告知患者疼痛程度评估方法，疼痛程度评估采用视觉模拟量表评分（VAS）[1]，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。入手术室后开放外周静脉，以10～15ml/（kg·h）滴速输注平衡液，术中常规监测无创血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），麻醉过程中面罩吸氧。A组在麻醉开始前5min静脉注射氯诺昔康16mg；B组在麻醉开始前10min静脉注射氯诺昔康16mg；C组在麻醉开始前15min静脉注射氯诺昔康16mg；D组在麻醉开始前5min静脉注射0.9%氯化钠注射液5ml。所有患者使用

表1 4组患者年龄、体重、手术持续时间的比较

丙泊酚2mg/kg静脉缓慢注射麻醉诱导，待睫毛反射消失后开始手术，术中根据患者的BP、HR和是否有体动反应适当追加丙泊酚用量，维持适宜的麻醉深度，术毕患者清醒后送恢复室。

1.3 观察指标 记录患者手术持续时间、自手术结束时至患者能清楚对答的时间（即每过1min呼唤患者姓名1次，以患者能对答是否有腹痛作为记录完全唤醒时间）以及丙泊酚总用量；记录患者唤醒时及唤醒后5、15、30、60min时下腹疼痛程度，记录VAS分值。术中如HR＜50次/min，或BP＜80/50mmHg给予相应的对症处理。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 4组患者唤醒时间及丙泊酚总用量的比较 见表2。

表2 4组患者唤醒时间、丙泊酚用量的比较

从表2可见，A组、B组和C组3组患者唤醒时间、术中丙泊酚总用量的差异无统计学意义（P＞0.05），与D组比较唤醒时间均较短、术中丙泊酚总用量均显著减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 术中情况及术后镇痛效果的比较 4组患者术中基本生命体征均较平稳，术中均未因BP、HR下降而需要治疗。术后患者腹部疼痛VAS分值的比较见表3。

表3 4组患者手术后腹痛VAS分值比较

从表3可见，A组、B组、C组不同时点VAS分值均较D组明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组和C组疼痛缓解程度在术后唤醒时及唤醒后5min分别优于A组和D组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组和C组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；A组、B组和C组清醒后15、30、60min时VAS分值的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

麻醉下人工流产术，由于安全、舒适、快速而被越来越多的患者接受。实施无痛人工流产手术的主要静脉麻醉药物为丙泊酚。丙泊酚以起效快、作用时间短、苏醒快为其优点，而镇痛作用较弱，且丙泊酚又有剂量依赖性循环、呼吸抑制作用，为了获得较为满意的镇痛效果，临床上常合并使用其他镇痛药如芬太尼、氯诺昔康等。芬太尼对心血管、呼吸系统有不同程度的抑制作用，而氯诺昔康在发挥较好的术中、术后镇痛作用的同时，对心血管、呼吸系统影响轻微，因而丙泊酚合并氯诺昔康在人工流产手术麻醉中被麻醉医师广泛应用[2-3]。

氯诺昔康镇痛作用较强，半衰期3～5h，不良反应少，安全范围广[4]。它不仅通过抑制环氧化酶-2的活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素，从而减少前列腺素的合成而发挥镇痛作用；而且，通过激活阿片神经肽系统引起内源性吗啡释放而产生中枢镇痛作用，进一步增强镇痛效果[5]。由于氯诺昔康对呼吸系统无抑制作用，因此，它能提供作用较强、持续时间较长且安全的镇痛效果。

虽然氯诺昔康有多种镇痛机制，但是，由于非甾体类药物对已产生的前列腺素样物质无拮抗或抑制作用[6]，所以氯诺昔康适合提前给药，以减少前列腺素的合成，抑制人工流产手术后的子宫收缩痛。目前，静脉注射氯诺昔康复合丙泊酚用于无痛人工流产的报道较多，而氯诺昔康静脉注射适宜给药时间选择的有关报道尚少见。临床工作中，由于受时间、人力等因素制约，常在静脉注射丙泊酚麻醉同时静脉给予氯诺昔康，结果发现术后即刻或短时间内患者疼痛较为明显，镇痛效果不甚理想，为此，本研究选择在术前5、10、15min静脉注射氯诺昔康16mg，观察术后镇痛起效时间和镇痛效果，结果显示，术前10或15min注射氯诺昔康，术后镇痛效果优于术前5min注射的效果，其中以清醒时及清醒后5min时尤为显著，即术前10或15min静脉注射氯诺昔康，术后即刻和术后短时间内均能提供较完全的镇痛，此后各时点（术后15、30、60min）VAS分值相仿，可能为氯诺昔康镇痛效果起效略为缓慢的缘故。本研究结果显示，术前10或15min注射氯诺昔康，术后均可获得较好的近期和远期镇痛效果，因此，无痛人工流产中使用氯诺昔康须于术前10min前静脉注射给药，方可获得较好的镇痛效果。

综上所述，氯诺昔康能提供良好的术后镇痛效果，于术前10min提前静脉注射给药，可获得更为充分、持续、安全、有效的镇痛效果，明显减轻患者术后即刻和较长时间内的疼痛程度，而对呼吸、心血管影响轻微，因此，在门诊无痛人工流产手术中，预防使用氯诺昔康是一种较好的选择。

[1]谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2005:10.

[2]张素和,辛映卿,占文林.氯诺昔康超前镇痛在无痛人流术中的应用[J].中国妇幼保健,2006,21(10):1420-1421.

[3]严为科.氯诺昔康用于人工流产术中麻醉效果的比较[J].中外医学研究,2011,9(27):7-8.

[4]Rosenow D E,Albrechtsen M,Stolke D,et al.A comparison of patient-controlled analgesia with Lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery[J].Anesth Analg,1998, 86(5):1045-1050.

[5]Balfour J A,Fitton A,Barradell L B,et al.A review of its pharmacology and the-rapentic potential in the management of painful and inflammatory conditions[J].Drugs,1996,51:639-657.

[6]Sinatra R.Role of Cox 2 inhibitors in evolution of acute pain management[J].J Pain Sympt Manag,2002,24(Suppl 1):518-527.

2012-11-21）

（本文编辑:沈叔洪）

318000 台州市中心医院麻醉科（许小诚、林学正）；上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科（范秋维）

范秋维，E-mail:f630906@hotmail.com