手法辅助下经口盲探急救气管插管技术的临床应用

史思仁 郑恭 赵毅敏

手法辅助下经口盲探急救气管插管技术的临床应用

史思仁 郑恭 赵毅敏

气管插管是通过建立有效通气确保麻醉和手术安全的可靠技术。保持气道通畅和良好的气体交换在危重患者的急救或复苏中尤为重要，这是麻醉科重要工作之一，也是麻醉医师必须掌握的重点技能[1]。但由于多种原因不能在喉镜直视下行气管插管术或缺乏设备的紧急情况下，麻醉医师掌握一项或者几项简单可行的盲探气管插管技术显得极为关键。近年来，我院采用手法辅助下经口盲探气管插管技术解决了许多临床通气危急情况，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选自2009-06—2012-04我院采用手法辅助下经口盲探气管插管技术急救插管67例，男45例，女22例；年龄14～89（52.2±13.4）岁。其中急性心肌梗死2例，颅脑外伤9例，多处复合伤15例，颈椎损伤12例，颌面部严重创伤3例，急性肺水肿2例，急性呼吸窘迫综合征2例，大咯血1例，支气管扩张伴呼吸衰竭1例，强直性脊柱炎3例，插管时喉镜故障1例，麻醉诱导后插管困难14例，癌症晚期抢救插管2例。本研究得到本院伦理委员会同意。

1.2 方法 使用带管芯螺纹钢丝气管导管，男ID 7.0mm，女ID 6.5mm。操作前将气管导管及管芯充分涂抹液体石蜡，管芯头端缩进气管导管前端1cm，以门-甲垂线距离（上门齿和甲状软骨上缘的水平距离）为长度，并将气管导管前端塑成约90°的鱼钩状待用[2]。插管前清除患者口腔分泌物，根据患者情况予咪达唑仑0.04～0.08mg/ kg、芬太尼0～4μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、维库溴铵0.10～0.15mg/kg麻醉诱导，面罩加压给氧后气管插管。患者去枕平卧位，助手在患者头侧，用双手轻托患者下颌保持张口位，操作者在患者头颈部左侧，左手中指指端置于环甲膜，食指指端置于甲状舌骨膜（正对会厌软骨的后下方），右手持气管导管，从患者左侧口角进入口腔后转向前直达舌根部，调整气管导管头端向左手食指方向轻轻滑行，当有一突破感或左手食指触及气管导管前端后保持管芯位置，轻推气管导管，在无阻力状态下将气管导管滑入气管内，左手食指、中指依次可触及滑入的气管导管前端；气管导管插入合适深度后连接麻醉机控制呼吸，并通过双肺有无气体交换（胸部听诊、胸壁运动）及测定脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度等验证气管导管位置是否正确。整个过程应动作轻柔，如果初次插管未成功，且操作时间＞1min，立即予面罩充分氧合后调整气管导管头端弯曲的长度再次尝试，两次插管均失败后改用其他方法或气管切开。

1.3 观察指标 评估患者气管插管前的气管条件，包括张口度、颈部活动度（其中颈椎损伤12例患者不做颈活动度评估）和改良Mallampati分级[3]记录诱导前、诱导后、插管时、插管后5min的平均动脉压（MAP）和心率（HR）以及插管时间和次数，观察有无咽痛、声嘶和呼吸道黏膜损伤等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，插管前后的比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 气管插管前评估结果 见表1。

表1 气管插管前评估结果（例）

2.2 气管插管前后血流动力学变化的比较 见表2。

表2 气管插管前后血流动力学变化的比较

由表2可见，患者气管插管前后MAP、HR的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 气管插管完成情况 67例患者平均插管时间（18.9±6.3）s，一次插管成功59例，占88.1%，两次插管成功61例，占91.1%。另6例在喉镜、光棒辅助下完成插管，无气管切开病例，术后仅1例患者有咽喉疼痛，无其他不良反应发生。

3 讨论

喉镜引导下经口气管插管操作简单，能在短时间内更准确、安全地置入气管导管，是最常用的插管方法。近年来，随着可视技术的发展，用于解决气管插管的工具、设备多样化，困难气管的处理方法得到了很大的改善。但临床工作中麻醉医师总会遇到各种困难气道，尤其是在设备故障、急救时气道内视野不清、插管前未评估到的困难气道、颈椎制动患者等。据报道，接受气管插管患者中Mallampati分级Ⅲ级以上的患者占24.9%～33.6%[4-5]。本研究MallampatiⅢ～Ⅳ级有28例，占41.8%。盲探插管技术可以在缺乏设备的环境下解决许多急诊气管插管问题，大多数盲探插管经鼻进行，经口多采用盲探插管装置、光棒引导、气管导管套嚢充气及指探引导法等方式进行，可以避免经口明视气管插管的并发症。

手法辅助由两方面构成：（1）助手用双手托起患者下颌并保持张口位；（2）操作者将左手中指指端置于环甲膜，食指指端置于甲状舌骨膜。助手的手法辅助固定了患者头颈部，张口位增加气管导管在口腔中的自由活动空间，有利于调整气管导管头端的位置、角度；操作者利用指端的触觉为气管导管前端指引了准确的方位，减少了盲目性，使得气管导管前端快速、顺利地到达声门。该方法既增大了会厌与咽后壁的空间，又增加了气管插管的准确性，是经口快速、顺利完成盲探插管的基本保障。结合光棒使用，气管插管的准确性更高。

有研究表明，与传统的盲探气管插管相比，在手法辅助下经口盲探气管插管技术的一次插管成功率高、插管速度快，只要熟悉上呼吸道解剖结构，操作轻柔，并不引起声嘶、咽喉疼痛、环杓关节脱位等不良反应[2]。由于不受口腔内视野、下颌外型、缺乏喉镜等条件的限制，也不受患者体位的限制，该技术在喉镜无法直视声门的情况下同样可以行气管插管。因此，在视野受影响导致喉镜无法直视或喉镜故障时，均可先采用手法辅助下经口盲探气管插管技术。

使用此项技术时应注意：（1）熟练掌握盲探法技巧，初学者可通过喉镜了解喉头及周围结构，在模型上体会；（2）禁止未触摸清楚部位而强行插管，易造成声带损伤；（3）盲探法气管插管的选择质软的加强型钢丝导管，内径宜小不宜大，使用前要用液体石蜡充分润涂；（4）导管进入气管几乎是无阻力的，推进导管时若有较轻阻力可能误入食管，故不作为常规插管的方法。

手法辅助下经口盲探气管插管技术无须特殊器械设备，但要求操作者必须熟悉口咽部的解剖结构，并具有良好的手感。经仔细揣摩后完全可以掌握，虽然插管成功率未达100%，但操作安全快捷，对于处理气管插管困难，特别是缺乏设备的基层医院有较大的应用价值，是一种简捷、有效、安全的插管方法。

[1]庄心良,曾英明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:872.

[2] 史思仁,骆秀琴,卢水娟,等.手法辅助下经口光棒盲探气管插管的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(8):719-720.

[3]Ittichaikulthol W,Chanpradub S,Amnoundetchakom S,et al.Modified Mallampati test and thyromental distance as a predictor of difficult laryngoscopy in Thai patients[J].J Med Assoc Thai,2010, 93(1):84-89.

[4]Mashour G A,Kheterpal S,Vanaharam V,et al.The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese[J].Anesth Analq, 2008,107(6):1919-1923.

[5]姜虹,黄燕,朱也森.围术期困难气道的危险因素及预测模型研究[J].中国临床医学,2008,15(4):540-542.

2012-12-28）

（本文编辑:严玮雯）

311100 杭州师范学院医学院附属余杭医院麻醉科

史思仁，E-mail：hzshisiren@163.com