四肢大面积软组织撕脱伤的急症与亚急症治疗
2013-04-18晋培红谢庆平
晋培红 谢庆平
●诊治分析
四肢大面积软组织撕脱伤的急症与亚急症治疗
晋培红 谢庆平
四肢是车祸伤、机器工伤中最易损伤的部位,在创伤外科中最为常见。在皮肤大面积撕脱损伤的同时,往往伴有严重的血管、神经、肌腱及骨关节组织损伤。其中创面的修复和肢体功能的保留一直是临床讨论的重点。尽管其修复方式多样,但损伤分类复杂,常有愈合不佳的情况。近年来,我科对21例肢体软组织大面积撕脱伤根据创伤程度进行相应治疗,取得了较为满意的疗效,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2008-04—2011-12我院收治的肢体软组织大面积撕脱伤患者21例,其中男7例,女
14例,年龄19~46岁,平均31岁。损伤部位:12例下肢,9例上肢。损伤原因:8例车祸伤,13例机器伤。组织损伤程度:12例下肢撕脱伤创伤面积占体表面积
10.5 %~25.5%,其中8例毁损严重,趾骨粉碎性骨折、部分缺失伴有跖骨粉碎性骨折,肌腱撕脱毁损,软组织缺损或挫伤严重不可再次利用,创面污染严重,4例皮肤挫伤中度,伴有趾骨骨折及肌腱撕脱断裂;9例上肢软组织创伤面积占体表面积10%~16%,伴有不同程度皮肤组织毁损、神经血管断裂,肌腱断裂缺失、骨折与关节损伤。
1.2 方法 根据患者全身情况进行纠正休克治疗,积极补液,维持水电解质平衡,同时进行常规抗感染治疗。根据创面皮肤、血管神经、肌肉肌腱和骨关节的创伤情况对患肢损伤程度进行判断和分类,制定手术治疗方案。在急诊处理期对创伤部位进行彻底清创,重要血管重建、恢复肢体远端血液循环,重要神经修复,肌腱修复或转位,负压封闭引流技术(VSD)材料覆盖创面;亚急诊二期手术对创面行肉芽组织培养后,通过1次或多次植皮、皮瓣覆盖创面。
1.2.1 急症处理期 对肢体创面进行充分、彻底清创,剪除坏死失活的无效软组织,保留可以再次利用的皮肤及肌腱组织,包括离体的皮肤、肌腱组织备用。对于骨折的处理,在可以重建骨骼完整性的基础上简单固定骨折端,应用克氏针或者螺钉,尽量减少钢板及外固定支架的应用。保留有功能的指(趾)间关节及掌指(跖趾)关节,修复破损的关节囊及关节周围韧带。修复断裂的肌腱端,对于肌腱缺失或者止点撕脱,利用尚存的肌腱及离体但尚未毁损的肌腱进行肌腱修复或肌腱止点重建。如有重要动静脉及神经断裂,在显微镜下探查寻找血管神经断端并予以修复,建立远端肢体的血供和神经连续性。对于尚有血供、污染轻度的脂肪组织和结缔组织,甚至不能判断血供情况的软组织,予以最大程度的保留,通过局部转位、拉拢缝合等方式覆盖暴露的骨关节组织和腱膜缺失的肌腱组织。对于撕脱离体的皮肤组织进行判断,挫伤毁损不严重的皮肤组织予以充分利用,反取皮后游离移植于撕脱创面的近端(创面近端组织损伤相对较轻,并且基底有较丰富的软组织为游离皮片提供血供)。植皮区域及无皮肤覆盖的暴露区域使用负压封闭材料覆盖,贴膜密封后接合负压装置,压力控制于-50~-40kPa。
1.2.2 亚急症处理期 在未发生创面感染的情况下,7d左右拆除负压封闭材料,对创面进行二次清创,清除一期术后继发坏死的组织,观察肉芽组织生长情况。若深部组织覆盖良好,达到植皮条件,取大腿刃厚皮片游离移植覆盖创面。对于肉芽组织生长不良,仍有肌腱骨骼暴露的部位继续应用负压封闭材料覆盖,进一步培养肉芽组织生长。7d左右游离皮片可完全成活,继续进行再次手术清创、肉芽组织培养、植皮,直至创面完全修复。对于大面积深部重要组织暴露、肉芽组织无法覆盖的区域,在可植皮修复的创面修复完成后,切取合适的皮瓣转移修复。
2 结果
所有患者治疗时间19~43d,平均26d。12例患者创面通过急诊和亚急诊手术后植皮完全修复,6例通过3次手术修复,2例通过4次手术修复创面,1例深部组织暴露面积较大,通过局部带蒂皮瓣转移修复后愈合。随访6~24个月,平均13个月。失访3例,其余患者均得到随访。均未产生创面破溃及再次感染。下肢撕脱伤患者通过治疗保留了足的支撑和承重功能,经积极功能锻炼后3个月内恢复独立行走。手部创面患者愈合后通过功能锻炼和肌腱松解手术恢复关节的部分屈伸功能,可进行抓握、捏持等活动,可满足日常生活手功能的需要。典型足部撕脱伤患者手术前后情况见图1。
图1 足部撕脱伤手术前后情况(a:术前背侧,b:术前跖侧,c:术后背侧,d:术后跖侧)
3 讨论
撕脱毁损伤是肢体创伤类中的一个特殊类型。大面积皮肤撕脱伤的损伤部位位于皮下组织与深筋膜之间,皮肤的直接皮动脉和肌皮动脉已经受到破坏,血运完全丧失,因此不适宜直接原位缝合。撕脱伤相对碾压和压轧伤,深部组织损伤相对较小,但是皮肤、肌腱的损伤一般较重,而且肢体末端重要的血管神经位置较浅,损伤发生时常伴有严重的撕脱损伤。创面常伴有皮肤组织的缺失,对于修复和愈合造成很大障碍。撕脱伤的修复方法经历了早期的直接原位缝合法,取断层皮片移植修复法,撕脱皮肤反取皮植皮法,局部皮瓣及游离皮瓣转移修复创面法,显微外科治疗[1-2],及近年来报道的VSD[3-4]治疗等方法。VSD由Fleichmann于1992年首创和应用于临床,目前在创伤外科中已得到广泛应用。
肢体大面积的软组织撕脱毁损,伴有部分肌腱暴露、骨骼暴露,但仍有部分软组织残存,通过急症和亚急症分期治疗方法,通过反复的清创、肉芽组织培养和植皮修复,最大程度保留了有效的组织的利用,同时也保留了肢体的最大功能和最佳的外形[5-6]。在处理创伤的早期,要对创面进行全面、系统的判断,制定合理的治疗方案。根据损伤程度彻底清除已毁损、严重污染不可清洁的组织是修复的前提。在可以维持骨支架稳定性的前提下,骨折的修复尽量减少大面积的内外固定支架的应用,以利于筋膜组织对深部组织的覆盖。一期完成血管的修复,如有血管缺损或者撕脱导致的大量血管内皮撕脱,应采取血管移植桥接来修复。自肌腹撕脱的肌腱组织的修复也是常见问题,可采用与协同肌的肌腱缝合固定方式来修复肌腱功能。
撕脱伤患者往往创面周围的软组织有急性肿胀期和较长的肿胀消退期,在一期用负压封闭材料覆盖创面,给组织的急性肿胀存留了足够的空间,也给肿胀消退存留了足够的时间,更有利于合理的判断二期创面的大小和创伤程度,从而决定修复创面所需要的植皮或者皮瓣的切取面积。对于工伤或者车祸所导致的肢体撕脱伤,常伴有严重的组织污染,包括油漆、机油、生活垃圾甚至腐败垃圾与组织的混杂,在组织不能完全彻底清创时,会残留污染组织导致伤口感染。而且在一期清创术时,常会对于组织活性判断不确切而尽可能多的保存损伤软组织,也会有部分组织在术后坏死,诱发感染的发生。在负压封闭材料覆盖创面后,以有充分的引流保证分泌物排出,彻底清除了细菌生长的培养基,2~3次的反复清创手术可以彻底清除坏死失活的组织,从而保留有效的残余组织,提高植皮的成活率,降低感染的概率[4],有利于创面的愈合。
对于局部骨外露和肌腱外露,有报道VSD覆盖创面可以促进肉芽组织生长并覆外露的重要组织,使本来需要皮瓣覆盖的创面转变为可以通过植皮修复的创面。对于大面积的撕脱伤,创面远端、近端以及不同部位的深度及损伤程度不尽相同。分期治疗的意义在于,通过VSD覆盖创面培养肉芽组织,1周作为1个治疗周期,若创面条件达到植皮条件,可先行植皮修复,而肉芽组织生长不良或者仍有坏死组织残存的创面,可清创处理后局部转移筋膜瓣或者肌瓣覆盖深部组织,继续VSD材料覆盖创面培养肉芽组织,待下一周期再行创面修复。VSD材料可用作游离植皮的加压材料,因此可与覆盖肉芽创面同时进行。
局部带蒂皮瓣、腹部包埋以及游离皮瓣移植是常用的修复肢体创面的方法。但一期皮瓣修复手术难度大,技术要求高,手术风险大,供区创伤大,不利于创面修复。肢体大面积撕脱伤的患者往往伴有复合伤、大量失血甚至失血性休克,此时稳定患者生命体征,抗休克治疗以及调节水电解质平衡是治疗的重点,并不适宜耗时长和创伤面积大的皮瓣转移手术。除了必要的骨组织、血管神经肌腱修复,进一步的创面覆盖手术和功能重建手术可以在二期进行[6]。撕脱伤创面通过1~2次的肉芽组织培养和植皮修复,减小了手术风险和手术难度,缩小了创面,减少了切取皮瓣对供区的损伤。
撕脱创面损伤范围、组织坏死范围不明确影响损伤范围的估计,创面的污染及患者的全身情况往往限制了皮瓣在一期的应用。本治疗方法一定程度上缓解了上述缺陷,通过创面分期治疗,尽可能提高创伤区域组织的利用率,减少坏死组织对创面的影响,同时避免大面积切取皮瓣对机体产生的继发伤害。皮瓣修复后的创面相形臃肿,常需3~6个月后二期皮瓣修薄手术,治疗周期延长。而植皮修复的创面外形接近正常形态,同时也达到了足底承重的要求和指掌持物是耐磨和稳定的要求。
总之,肢体撕脱伤的修复方式多种多样,采用急症和亚急症分期治疗的方法可以缩短治疗周期,降低手术难度,减少继发损伤,是一种合理有效的治疗方法。
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2012-03-22)
(本文编辑:欧阳卿)
310014 杭州,浙江省人民医院手外科