颅脑创伤患者早期腺垂体激素变化及其与预后的关系

杨渭林 冯亚萍 黄礼明 吴旭 王天华 卢刚

颅脑创伤患者早期腺垂体激素变化及其与预后的关系

杨渭林 冯亚萍 黄礼明 吴旭 王天华 卢刚

目的 探讨颅脑创伤患者早期腺垂体激素水平的变化与颅脑创伤严重程度的关系及其对预后的影响。 方法 选取87例颅脑创伤患者，按入院时的GCS评分分为轻度颅脑损伤组（31例）和中-重度颅脑损伤组（56例）。采用放射免疫法测定两组患者伤后24h内的血清腺垂体激素水平，比较分析血清腺垂体激素水平含量的差异及其预后。 结果 颅脑创伤患者伤后24h血清肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素（PRL）值均明显高于对照组（均P＜0.05），而且中-重度颅脑损伤组患者血清ACTH、FSH值均明显高于轻度颅脑损伤组（P＜0.05）。轻度颅脑创伤组17例（54.8%）预后良好，中-重度颅脑损伤组21例（37.5%）预后良好，差异有统计学意义（P＜0.05）。血清ACTH、FSH值均与GOS预后评分明显负相关（P＜0.05或0.01），以伤后24h血清ACTH值≥16.84pg/ml作为推测患者预后不良的指标，其灵敏度为0.83，特异度为0.49；以伤后24h血清FSH值≥17.95U/L作为推测患者预后不良的指标，其灵敏度为0.78，特异度为0.61。 结论 颅脑创伤患者伤后24h内血清ACTH、GH、FSH和PRL水平明显升高，其中血清ACTH和FSH水平升高与患者的颅脑损伤程度及预后有关。

颅脑创伤 腺垂体激素 预后

颅脑创伤导致的神经内分泌及其代谢功能紊乱通常因创伤的危急程度被忽略，或被创伤本身的症状所掩盖。一般认为，颅脑创伤可引发中枢神经系统内环境的紊乱，从而对下丘脑-垂体功能产生直接或间接的损害，而下丘脑-垂体功能的损害又会影响到机体的代谢和康复。近年来，有关颅脑创伤的神经内分泌及其相应的代谢功能紊乱问题受到广泛关注。本研究通过检测颅脑创伤患者早期血清腺垂体激素水平，旨在探讨颅脑创伤患者早期腺垂体激素水平的变化与颅脑创伤严重程度的关系及其对预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007-06—2011-06富阳市人民医院和浙江省人民医院收治的颅脑创伤患者共87例，患者入院时均行头颅CT扫描检查明确无下丘脑、垂体等部位的原发性损伤，既往史无中枢神经系统、内分泌和泌尿生殖系统肿瘤及免疫性疾患史。根据患者入院时的格拉斯哥昏迷（GCS）评分分为轻度颅脑创伤[GCS评分13～15（9.34±4.75）分]组31例和中-重度颅脑创伤[GCS评分3～12分（5.81±2.25）]组56例。轻度颅脑创伤组中男20例，女11例，年龄19～82（55±19.77）岁；中-重度颅脑创伤组中男34例，女22例，年龄17～73（53±16.09）岁。另择同期体检健康者16例作为对照组，男12例，女4例，年龄26～57（39.66±13.28）岁。3组对象性别及年龄的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 腺垂体激素检测 患者入院后均行相关常规检查。伤后24h采集外周静脉血，应用天津德普公司生产的DPC-IMMULIT发光仪及配套试剂，采用放射免疫法测定血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素（PRL）。对照组一次采血检测上述指标即可。

1.3 治疗方法及预后评价 颅脑创伤患者均参照“颅脑创伤临床救治指南”予以规范化治疗，常规治疗措施包括止血、脱水、降低颅内压、营养神经等，预防和控制可能出现的应激性溃疡、肺部感染等并发症；具备手术指征的颅脑创伤患者，根据受伤部位和创伤机制施行开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术[1]。出院后随访6个月，采用格拉斯哥预后（GOS）评分（将恢复良好和轻度残疾判定为预后良好，重度残疾、植物生存和死亡评定为恢复不良）评估患者出院时和随访6个月时的恢复情况，确定其预后。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 3组对象腺垂体激素水平的比较 见表1。

表1 颅脑创伤患者伤后24h腺垂体激素水平的变化

由表1可见，颅脑创伤患者伤后24h血清ACTH、GH、FSH和PRL值均明显高于对照组（均P＜0.05），而且中-重度颅脑损伤组患者血清ACTH、FSH值均明显高于轻度颅脑损伤组（P＜0.01）。

2.2 颅脑创伤患者预后评估 轻度颅脑创伤组17例（54.8%）预后良好、14例（45.2%）恢复不良，中-重度颅脑损伤组21例（37.5%）预后良好、35例（62.5%）恢复不良，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 颅脑创伤患者早期腺垂体激素水平与预后的关系 颅脑创伤患者伤后24h血清ACTH、GH、LH、FSH、PRL值分别为（16.84±8.07）pg/ml、（1.59±1.41）ng/ml、（11.25±8.25）U/L、（17.95±6.96）U/L、（175.73±171.02）ng/ml，患者血清ACTH、FSH值均与GOS预后评分明显负相关（r=-0.318、-0.368，P＜0.05或0.01），而血清GH、LH、PRL值与GOS预后评分无明显相关性（P＞0.05）。2.4 预后相关指标预测价值 见表2。

由表2可见，以伤后24h血清ACTH值≥16.84作为推测患者预后不良的指标，其灵敏度为0.83，特异度为0.49；以伤后24h血清FSH值≥17.95作为推测患者预后不良的指标，其灵敏度为0.78，特异度为0.61。

表2 预后相关指标预测价值[例（%）]

3 讨论

颅脑创伤除因不同损伤机制造成相应部位直接损伤外，脑水肿、血管痉挛和脑疝等继发性损伤也可直接或间接影响下丘脑-垂体局部的重要神经结构及其血液循环，破坏下丘脑-垂体-靶腺轴结构和功能的完整性，由此引发严重的神经内分泌及其代谢紊乱。国内外研究发现，颅脑创伤后神经内分泌功能及其代谢紊乱的发生率高达80%，严重影响患者预后[2-3]。一般认为，下丘脑-垂体等重要神经结构在颅脑创伤早期由于局部机械性损伤或血脑屏障破坏等原因，垂体激素释放或溢出增加，激素水平可相应增高，且创伤越严重，激素水平升高的幅度越大[4]；颅脑创伤后期，部分患者可因继发性病理损害等因素引起下丘脑-垂体功能降低，出现垂体功能低下的表现甚至继发创伤型下丘脑-垂体功能不全[5-6]。颅脑创伤对下丘脑-垂体等重要神经结构影响以及腺垂体激素水平的相应变化显然不同于其它的神经内分泌疾病[7]。

颅脑创伤患者神经内分泌及代谢功能紊乱多表现为早期血清ACTH值升高，而后期出现的创伤型神经内分泌功能不全或创伤型下丘脑-垂体功能不全则以单项神经内分泌激素ACTH和皮质醇分泌障碍、甲状腺低T3综合征和孕酮、睾酮水平低下较常见[5]。本组87例颅脑创伤患者伤后24h血清ACTH、GH、FSH、PRL水平明显升高，其中中-重度颅脑损伤组患者血清ACTH、FSH值明显高于轻度颅脑损伤组，表明在颅脑创伤后24h内这两种垂体激素的血清水平与患者的损伤严重程度密切相关。国外的研究也证实，颅脑创伤可导致垂体结构的损伤及血脑屏障的破坏，因而颅脑创伤后急性期垂体血清激素水平的增高大多为一过性[8]。陈再丰等[9]的研究发现，颅脑创伤后血清FSH、PRL和LH水平在72h内升高较为明显，之后逐渐回落，2周左右基本恢复至正常值范围，伤后1个月左右可降至正常值水平以下，但血清激素检测值的差异无统计学意义。Kelly等[7]发现，颅脑创伤后6个月左右，70%的患者存在甲状腺激素缺乏、性激素缺乏等垂体功能低下表现，而且功能康复情况明显低于垂体激素水平正常的患者，说明颅脑创伤后期垂体血清激素水平降低可能与颅脑创伤的继发性损害有关，急性颅内高压以及脑水肿、脑缺血等继发性脑损害可能是导致创伤型下丘脑垂体功能不全的主要原因[5]。

颅脑创伤后的神经内分泌功能及其代谢紊乱对下丘脑-垂体本身的功能及颅脑创伤的预后均可产生直接的影响[10]。王天华等[5]的研究发现，各类颅脑创伤患者均可能发生不同程度的创伤型下丘脑垂体功能不全，其中3种以上腺垂体激素水平同时低于正常值的创伤型下丘脑垂体功能不全的发生率为3.2%，而单项腺垂体激素水平低下的可达13.8%，GCS评分较低的严重颅脑创伤患者康复期正常甲状腺功能病态综合征的发生率甚至高达16.8%。患者在颅脑创伤后出现的一些躯体、认知、行为和情感等方面的症状可持续数月甚至几年，其中被证实患有创伤型垂体功能低下或下丘脑垂体功能不全的并不在少数[2,5]。另外，颅脑创伤后腺垂体激素水平的变化也可能直接影响颅脑创伤原发病情的预后[8-9]。本研究结果显示，颅脑创伤患者伤后24h血清ACTH、FSH值与GOS预后评分呈明显负相关，ACTH、FSH值越高患者预后越差，以此作为推测患者预后不良的指标，ACTH和FSH的灵敏度分别为0.83和0.78、特异度为0.49和0.61。这表明颅脑创伤后24h血清ACTH、FSH水平升高在推测患者不良预后方面有较高的灵敏度，不仅可以反映颅脑创伤的损伤严重程度，也可以用于评估预后[11]。

笔者认为，颅脑创伤引发中枢神经系统内环境的紊乱的发生机制可能与创伤本身或血肿占位等造成下丘脑-垂体直接或间接的损害有关；手术减压和药物治疗虽可以缓解和消除这种影响，但在创伤应激状态下，脑血管自动调节功能紊乱导致的脑组织缺血缺氧、脑血管痉挛以及下丘脑-垂体与靶器官间的反馈抑制紊乱、麻醉药物和手术本身的创伤以及脑水肿反应等继发性脑损害可能进一步持续下丘脑-垂体的这种应激反应，从而影响颅脑创伤患者的预后。研究颅脑创伤后腺垂体激素水平的变化不仅可以为颅脑创伤治疗方案的制定提供客观依据，同时也有助于判断预后，及时调整治疗策略。

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Serum level of pituitary hormones in patients with acute phase of traumatic brain injury and its relation to prognosis

Traumatic brain injury Pituitary hormone Prognosis

2013-01-29）

（本文编辑：欧阳卿）

富阳市科技局基金项目（2007B41）

311400 富阳市人民医院神经外科（杨渭林、冯亚萍）；浙江省人民医院神经外科（黄礼明、吴旭、王天华、卢刚）

卢刚，E-mail：lugg@msn.cn

【 Abstract】Objective To investigate the serum level of pituitary hormones in patients with acute phase of traumatic brain injury (TBI)and its relation to the severity and prognosis of the disease. Methods Eighty seven patients with TBI were divided into mild injury group and moderate-to-severe group by GCS score at admission.The serum level of pituitary hormones was examined by radioimmunoassay within 24h of TBI and at 6 months after TBI.The correlation of serum pituitary hormones levels with the severity and prognosis of the disease was analyzed.Results The serum levels of ACTH,GH,FSH and PRL in patients of two groups were elevated significantly within 24h after TBI compared with those in normal control group(P＜0.05)and the serum levels of ACTH and FSH in patients of moderate-to-severe group were higher than those in mild injury group(P＜0.05).Meanwhile, the serum levels of ACTH and FSH were significantly correlated with the GOS scores of patients at the time of discharge (P＜0.05 and 0.01,respectively).The sensitivity and specificity of ACTH at cut-off value of≥16.84pg/ml for predicting the poor outcomes of patients with TBI were 0.83 and 0.49 respectively,and the sensitivity and specificity of FSH at cut-off value of≥17.95U/L were 0.78 and 0.61 respectively. Conclusion The serum levels of ACTH,GH,FSH and PRL are elevated significantly in patients with TBI.The elevated serum levels of ACTH and FSH are significantly correlated with the severity of TBI and the prognosis of patients.