后循环缺血性眩晕中医药研究进展

高森林，全亚萍

(1.南京中医药大学，南京 210046；2.南京中医药大学泰州附属医院，江苏 泰州 225300)

综述

后循环缺血性眩晕中医药研究进展

高森林1，全亚萍2*

(1.南京中医药大学，南京 210046；2.南京中医药大学泰州附属医院，江苏 泰州 225300)

西医认为后循环缺血是一种既非正常又非完全缺血的“相对缺血状态”，然而无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠的界定此状态，这给后循环缺血的治疗带来了一定的困难。中医认为后循环缺血所致眩晕属于“眩晕”范畴，其病机不外乎“风火痰瘀虚”，其运用中医传统理论辨证论治的方法治疗可取得确切疗效。

眩晕；后循环缺血；中医药；综述

后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病，是椎基底动脉系统缺血引起的病变，约占缺血性卒中的20%,其主要病因为动脉粥样硬化，主要发病机制为栓塞[1]。眩晕是最常见的临床表现之一,后循环缺血性眩晕多见于40岁以上的中老年人，占中老年人各种眩晕的60%以上，是中老年人常见病、多发病，具有病程长,难根治，易反复的特点[2]。西医认为后循环缺血是一种既非正常又非完全缺血的“相对缺血状态”，然而无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠的界定此状态，这给后循环缺血的治疗带来了一定的困难。祖国医学根据症状将后循环缺血性眩晕归于“眩晕病”范畴，中医有关眩晕病的记载始于2000多年前的《黄帝内经》，历经各朝各代的发展，在病机及治法方面逐渐形成了属于自己的特色理论体系，现将其有关眩晕的病机及治法作一综述。

1 病机探讨

1.1 无风不作眩 风有内外风之别，而后循环缺血性眩晕则多因内风而引起。《素问·至真要大论》云：诸风掉眩，皆属于肝。肝为风木之脏，主动主升，其性刚劲，易化风动风，肝风内动，上扰清窍，清阳不升，发为眩晕。巢元方《诸病源候论》之风头眩候篇中提出：风f头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。血虚而生内风，若复感外风，二风合而入脑，以致脑转目系急，头晕而目眩。

1.2 无痰不作眩 张仲景于《伤寒杂病论》一书中多处详述因痰致眩之病机，为后世“无痰不作眩”一说奠定了理论基础。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”“心下有支饮，其人苦冒眩”等，无不揭示了痰饮内停，痹阻血脉，以致气血运行不通，或痰饮上犯脑络，清窍被蒙，眩晕则作的病机。张从正认为眩晕多由胸膈痰涎壅塞导致，如《儒门事亲·卷五·头风眩运》中曰：“头风眩运，登车乘船，眩运眼涩，手麻发胀，健忘，善怒，皆胸中有宿痰使然。”朱丹溪宗仲景痰饮致眩之论，提出“无痰不作眩”的重要观点。

1.3 无虚不作眩 《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。《灵枢·海论》亦曰：“髓海不足，则脑转耳鸣”。提示了上气不足、脑髓不充可使清阳不展，脑失所养，眩晕发作。此即出现“无虚不作眩”之雏形，明代《景岳全书·眩运》：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。其虚或因“上气不足”，或因“髓海不足”。

1.4 因火致眩 刘完素在学术上以倡“火热论”著称，对于眩晕病的认识也不例外，其在《素问玄机原病式·五运主病》中言：“风木旺必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，并引用《内经》原文“人或乘车跃马、登舟环舞而眩运者，其动不正，而左右纡曲，故《经》曰：曲直动摇，风之用也。眩运而呕吐者，风热甚故也。”进一步佐证其“风火”致眩的理论。

1.5 瘀血致眩 明代医家虞抟首创瘀血致眩说，其《医学正传》中所载：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结”，他认为多种因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷闭心窍，火郁成邪，发为眩晕，故治宜行血清经，散其瘀结，则眩晕可愈。《医宗金鉴》中亦载：“瘀血停滞，神迷眩运，非纯用破血行血之剂不能攻逐荡平之。”也佐证了瘀血致眩一说。

历代医家各抒己见，对眩晕之病机的认识各有侧重，然则“眩运一病，非一邪而可终”。如孙思邈将“阴虚风动”及“痰饮致眩”之论与巢元方“血气亏虚，风邪入脑”之说相结合，在《千金方》中首次提出了“风热痰”三因致眩的观点。《读医随笔》有言：“阴虚必血滞”。而阳虚则不能温煦，气化失运，无力推动气血运行致血行不畅，血不利则为瘀；痰浊中阻，气机不利，阻碍血液运行，可致瘀血内停，故临床多见瘀虚夹杂及痰瘀互扰的情况。名家陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之，十分精妙。他说：“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风；且因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”；虚者，“风生必挟木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，即子盗母气；痰者，“土病则聚液成痰”。这就是说，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说，“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象：理本一贯”。他不仅阐明了眩晕之病因病机，更为其辨证治疗提供了新的思路。

2 治法探讨

2.1 风阳上扰型 肝阳有余，阳亢化风，上扰头面清窍而致的证候。症见头目胀痛、头晕耳鸣、急躁多怒、面红口苦、失眠多梦、舌红脉弦等。多见于既往有高血压病、糖尿病史，症状多与情绪激动有关。治宜平肝潜阳、滋阴养肝为主，方用天麻钩藤饮加减。吴子承等[3]采用天麻钩藤饮加减治疗轻中度原发性高血压风阳上扰证，并与硝苯地平缓释片相对照。治疗组服用天麻钩藤饮：天麻、川牛膝各15 g，钩藤、石决明各30 g，栀子、黄芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神各10 g。对照组予硝苯地平缓释片20 mg,12 h 1次口服。治疗4周后，观察中医证候综合疗效。治疗组有效率66.7%,对照组有效率56.7%。经检验，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。其临床意义说明天麻钩藤饮加减同硝苯地平缓释片虽然都能改善患者的眩晕、头痛、五心烦热、腰膝酸软、失眠、耳鸣等症状，但是天麻钩藤饮加减的效果明显优于硝苯地平缓释片。

2.2 风痰上攻型 指肝风挟痰上扰于头，以头部胀痛或阵发剧痛，头晕目眩，面赤口苦，舌红苔黄腻等为常见症。王烁等[4]以祛风定眩汤合灯盏花素治疗风痰上扰型后循环缺血性眩晕，将60例风痰上扰型后循环缺血患者随机分为治疗组与对照组各30例，治疗组予以祛风定眩汤合灯盏花素治疗，对照组给予氟桂利嗪合灯盏花素治疗，7 d为1疗程。在治疗第1、3、7天分别比较其对眩晕症状、综合症状、中医风痰上扰证相关症状的疗效以及TCD改善情况。结果治疗组在所有观察时点对眩晕症状、综合症状、风痰上扰证相关症状的疗效均较对照组明显(Plt;0.05)，TCD结果显示祛风定眩汤可明显改善椎-基底动脉血流。

2.3 痰浊中阻型 临床以头重如裹，昏沉不爽，神情呆滞，脘闷呕恶，吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑为常见症。多见于高脂血症、代谢综合征患者。治宜息风化痰，健脾和胃。方用半夏白术天麻汤加减。葛青等[5]将48例后循环缺血患者随机分为治疗组24例和对照组24例。2组均给予控制血压、血糖等对症治疗。对照组采用川芎嗪160 mg静脉滴注，1次/d治疗；治疗组予前列地尔注射液10 μg静脉滴注，1次/d治疗，联合半夏白术天麻汤加减口服，2次/d。2组疗程均为14 d。对2组疗效及治疗前后的经颅多普勒超声(TCD)检查有关数据进行对比。结果：治疗组治疗有效率为91.7%，对照组治疗有效率为79.2%,2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论:前列地尔联合半夏白术天麻汤加减可有效改善后循环缺血患者临床症状及血流速度，治疗后循环缺血性眩晕疗效显著。

2.4 痰瘀互结型 症见：眩晕头痛，痛有定处，甚者如针刺刀割，神疲体倦，或眩晕伴呕吐，心悸怔忡，健忘；舌紫、苔薄白，脉涩。多见于老年动脉粥样硬化、高脂血症、长期糖尿病、血管性痴呆等患者。治宜祛痰活血化瘀通络。李庆洁[6]观察从痰瘀同治论治后循环缺血性眩晕的疗效。将120例病人随机分为2组，对照组48例，采用常规方法治疗，治疗组72例,在常规治疗的基础上给予煎服祛痰活血止眩汤(半夏12 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，天麻12 g，黄芪30 g，川芎10 g，蔓荆子10 g，葛根25 g，赤芍、白芍各15 g，地龙10 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草6 g),1日1剂，14 d为l疗程。观察2组治疗前后眩晕等症状的改善情况及治疗前后血液流变学指标和TCD变化情况，结果治疗组疗效优于对照组(Plt;0.05),表明祛痰活血止眩汤从痰瘀同治治疗后循环缺血性眩晕有良好的疗效。

2.5 肝阳夹痰型 以发作性头晕、目眩，伴有恶心或呕吐症状，眩晕发作多与情绪有关为主要特点。舌质、淡红苔黄腻，脉弦滑。今时之人屡有过食肥甘，或脾虚生湿，湿聚生痰，痰浊中阻，气化升降失常，气滞血瘀，留滞脉络，加之肝风萌动，挟风痰上扰清窍，遂成眩晕，治宜平肝化痰。全亚萍[7]自拟平肝定眩汤治疗后循环缺血性眩晕肝阳夹痰型，将180例后循环缺血性眩晕证属肝阳夹痰型患者随机分为治疗组与对照组。治疗组予自拟平肝定眩汤(石决明30 g，代赭石30 g，半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，泽泻15 g，白术10 g，夏枯草15 g，甘草3 g，生姜3片，大枣4枚)，每日1剂，14 d为1个疗程。对照组予等量的棕色合剂作为安慰剂。2个疗程后经TCD检测，治疗组平均流速改善，与治疗前相比差异有统计学意义(Plt;0.05);对照组则无显著性差异，提示平肝化痰方治疗后循环缺血性眩晕疗效明确。

2.6 气虚血瘀型 以病程迁延，面色苍白或晦暗，唇甲不华，气短懒言，动则加剧，劳累即发等为主要证候群；舌质淡红有紫气、苔白，脉细弱。治宜补益气血。李同凯等[8]从虚、从瘀论治，应用补气活血定晕方治疗后循环缺血性眩晕,将100例患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。对照组应用二维三七桂利嗪胶囊和舒血宁注射液静脉滴注治疗；治疗组用药同对照组，同时给予补气活血定晕方治疗。治疗前后应用经颅多普勒检测颅内双侧椎动脉与基底动脉的平均血流速度(Vm)、收缩期峰流速(Vs)，并进行巴塞尔指数评分，疗程为14 d。治疗1个疗程结束后，评价临床疗效。治疗组总有效率96.0%,对照组总有效率82.0%，治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

2.7 肾精亏虚型 症见眩晕日久不愈，发作较频繁，发作时耳鸣较重，听力减退明显，多伴有两目干涩，视力减退，精神萎靡，腰膝酸软，失眠多梦，健忘，五心烦热，舌红苔少，脉细数。治以补肾益气，填精益髓。谢小红[9]使用滋阴益肾法治疗肾精亏虚型的患者，将60例患者随机分为治疗组30例与对照组30例，对照组予奥扎格雷钠、倍他司汀静脉点滴，疗程为l4 d。治疗组在对照组基础上，同时予萸杞益肾定眩汤口服。通过对结果进行统计分析，评价其疗效，结果治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为76.67%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。2组后循环平均血流速度的改善情况比较,治疗组优于对照组(Plt;0.05)。结论萸杞益肾定眩汤治疗后循环缺血性眩晕(证属肾精亏虚型)效果良好。

3 讨论与展望

综上所述，眩晕之病机不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，或肝肾不足；实者为风、火、痰、瘀扰乱清窍。且在眩晕的病变过程中，各病因并非绝对独立存在，临床上往往出现相互兼夹或转化的状况。中医药在预防和治疗眩晕方面有着独特的优势，其治疗可分为急性期和缓解期。中医药对急性发作时的止晕、止呕作用不及西药迅速，但对伴随症状的整体改善有明显优势，特别在缓解期，中医药可根据患者不同表现固本培元治疗，减少眩晕的复发。就目前而言，中医药仍有诸多不足之处，亟待完善。如在临床研究中，多从单一病机入手进行简单的经验总结或回顾性研究，缺乏统一的诊断标准和疗效评价标准；在实验研究中，缺乏有效的动物模型及严密的科研设计方案。这些方面应该成为今后研究后循环缺血性眩晕的重点和方向。同时越来越多的医家认识到眩晕病是心理、社会等多因素综合作用的结果，其治疗应从整体出发，使整体与局部相结合，将辨病、辨证、审因、诊治综合于一体，采取各种给药途径和治疗手段。治疗时既要辨证又要辨病，使用中医传统理论进行辨证，运用现代先进的影像学手段及丰富的检验手段辨病。这样才能更好地指导临床用药，从而收到满意的效果。

[1]李焰生.中国后循环缺血专家共识[J].中华内科杂志,2006,45(9):786-787.

[2]黄培新,刘茂才,黄燕,等.神经科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:155.

[3]吴子恩,李海岳.天麻钩藤饮治疗轻中度原发性高血压病风阳上扰证的临床研究[J].浙江中医杂志,2008,43(9):497-499.

[4]王烁,刘金民.祛风化痰法治疗后循环短暂脑缺血发作所致急性眩晕疗效观察[J].中国中医急症,2010,19(12):2025-2028.

[5]葛青,陈怀珍,徐国存,等.半夏白术天麻汤联合前列地尔治疗后循环缺血性眩晕疗效观察[J].中医药临床杂志,2013,25(3):211-213.

[6]李庆洁.痰瘀同治后循环缺血性眩晕的临床研究[J].长春中医药大学学报,2009,25(4):488-489.

[7]全亚萍.定眩汤治疗椎基底动脉性眩晕的TCD研究[J].中华实用中西医杂志,2004,4(17):1183-1185.

[8]李同凯,杨光福.补气活血定晕方对后循环缺血性眩晕的疗效评价[J].世界中西医结合杂志,2011,6(10):867-869.

[9]谢小红,刘祖发.萸杞益肾定眩汤结合西药治疗后循环缺血性眩晕30例[J].环球中医药,2012,5(10):768-769.

ProgressofPosteriorCirculationIschemiaVertigoinTCM

GAO Senlin1,QUAN Yapin2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China;2.Taizhou Hospital Affilliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Taizhou 225300,Jiangsu Province,China)

According to western medicine,posterior circulation ischemia is neither normal ischemia nor complete ischemia which should be called the comparative ischemia status.But neither the clinical manifestation nor existing imageological diagnosis can clear-cut that status,which has brought certain difficulties for the treatment of posterior circulation ischemia.On the other hand,posterior circulation ischemia vertigo (PCIV) belongs to the “giddiness” category of Traditional Chinese medicine whose pathogenesis is nothing more than “wind、fire、sputum、stasis、weakness”.Based on syndrome differentiation,TCM treatment for posterior circulation ischemia vertigo is effective.It has got a significant effect.So the following part is a summary of TCM etiology and pathogenesis and treatment of posterior circulation ischemia vertigo.

vertigo;posterior circulation ischemia;traditional Chinese medicine;review

R255.3

A

1003-5699(2013)12-1298-04

高森林(1989-)，硕士研究生。研究方向：神经内科。

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全亚萍，电话:13401233118,电子信箱:quanyaping1@126.com

2013-07-12)