临床路径管理和电子病历系统建设中存在的问题与对策

陈 长

临床路径(Clinical Pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗疾病的管理方法，其内容简洁、易读，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性，最终起到规范医疗行为，降低成本，提高医疗效率和医疗质量的作用。

电子病历 (EMR，Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案系统。它是用电子设备保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，可取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。其传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便、成本低。

推动医院临床路径的广泛实施，落实“三合理规范”，完善医院电子病历系统功能，促进医疗机构信息化建设，对于进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务具有重要意义。

1 扬州市临床路径管理和电子病历系统建设工作现状

扬州市于2012年8月下旬组织8名市直三级医院医务管理、信息工程专家，对全市23家二级以上医院、4家社区卫生服务中心的临床路径管理及电子病历系统建设工作进行了专项调研。调研采用听取汇报、查阅资料、现场查看，人员访谈等方式，重点对医疗机构临床路径管理和电子病历系统建设应用水平进行了评估。

1.1 健全组织 加强领导 大力推进临床路径管理工作 卫生部《临床路径管理试点工作方案》等文件下发后，我市大部分医院能够按照卫生部、江苏省卫生厅的要求开展临床路径管理工作，建立了临床路径试点工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组等组织网络体系。研究部署临床路径实施工作。同时结合医院实际，科学编制试点病种的实施性临床路径，开展临床路径实施结果的评估和评价，将临床路径管理工作纳入月度绩效考核，以充分调动医务人员工作积极性。据统计，截至2012年11月底，扬州市23家二级以上医院中有19家医院的86个科室开展了261个病种的临床路径管理工作，开展医院数占二级以上医院总数的82.6%。其中，公立医院15家，占开展医院总数的78.94%。2012年1-11月，全市开展临床路径管理病例数为9 239例，完成率达到82.26%。通过开展临床路径管理，医院的医疗质量控制指标进一步好转，临床路径管理病例的医疗质量和医疗安全指标控制良好，临床用药更加规范，医疗费用得到大幅降低，医疗效率和患者满意度进一步提高[1]。此项工作开展较好的医院有：苏北人民医院、高邮市人民医院等。其中，苏北人民医院积极推进此项工作，实施了26个专业32个病种临床路径，取得了积极成效，住院总费用和平均住院日得到不同程度的下降，抗菌药物临床应用比例也有所下降。对比进入路径前后各病种，平均住院日从7.89天降低到7.51天，降低0.38天 ；人均住院费用从9 762元降低到6 979元，降低了28.5%；胆囊结石伴慢性胆囊炎病种的平均住院天数从12.08天降低到7.57天，降低了4.51天，平均住院费用从16 451元降低到9 777元，降低了40.5%；脑梗死病种平均住院天数从17.29天降低到12.79天，降低了4.5天，平均住院费用从20 034元降低到16 017元，降低了20%；住院患者抗菌药物使用率由55.3%下降到42.8%，同比下降了22.6%。

1.2 整合资源 加大投入 切实加强电子病历系统建设 调研发现，扬州市23家二级以上医院中建有电子病历系统的医院有13家，占二级以上医院总数的56.52%。其中公立医院10家，占二级以上公立医院总数的52.63%。有关医院能够认真落实卫生部、省卫生厅的工作要求，按照电子病历数据标准、功能规范和医院信息平台技术解决方案等，切实重视电子病历系统建设，电子病历系统中医生工作站、护士工作站基本建立，病房医嘱处理、医嘱执行、住院病历记录等功能齐备。部分医院在信息系统建设的基础上，对HIS、LIS、PACS等系统进行整合，检验检查科室LIS、PACS基本覆盖检验结果记录、检验报告生成，放射、病理等检查图像的资料采集与传输。苏北人民医院、仪征市人民医院、扬州市江都人民医院、高邮市人民医院等将临床路径管理、合理用药知识库等模块嵌入信息系统平台，具有抗菌药物使用权、病历书写访问权、特殊药品使用权、手术级别权限管理等功能，这些医院通过不断整合医院内部信息孤岛，进一步共享资源，应用于医疗质量管理持续改进体系，提高了医院管理质量、医疗质量和医疗效率。

2 存在的突出问题

2.1 临床路径工作重视程度不够 推进不够深入 数据表明，扬州市仍有13%二级医院未开展临床路径管理，而在开展的医院中大部分临床路径管理工作都是通过纸质媒介完成的，实质性内容不多，变异的确定及分类不明晰，未能与电子病历有效整合，实施效果不明显。究其原因，主观上各医院对临床路径管理工作的认识程度存在较大差异，部分医院对临床路径实施的目的和意义认识存在一定误区，工作积极性不高，部分医院未积极建立相应的管理组织和制度，未能结合本单位的实际情况进行修改和细化，对实施过程中存在的系列问题没有及时研究解决；客观上，目前的医疗保险支付制度，是国内临床路径推广应用缓慢的主要原因之一[2]。由于在按人头付费、按病种付费、总额预付等医保支付方式的改革方面尚无突破，医保经办机构与医院的谈判机制和购买服务的付费机制以及医保部门、卫生行政部门对医疗服务质量的实时监控系统也未建立，对医疗服务的监管未过渡到对医务人员医疗服务行为的监管。而且部分医院因加床严重、医务人员短缺，部门之间支持协调不到位，路径要求检查的设备和技术缺乏，进入临床路径管理的病例数量、质量不符合相关要求。从面上来看，全市临床路径管理工作还很粗浅，质量有待提高。

2.2 电子病历系统建设资源未整合 资金投入不足 数据表明，扬州市23家二级以上医院中仍有10家未建立基础电子病历系统，其中公立医院9家，占二级以上公立医院总数的39.13%。二级甲等医院的信息系统虽然基本建立，但系统整合处于初级阶段，电子病历上马时间都比较短，应用水平达到2级的还不多，与HIS、LIS、PACS的整合欠缺，资源共享率低；部分医院使用较为简易的电子病历系统，与卫生部《电子病历规范》要求有一定差距。门诊检验、检查项目申请功能应用覆盖面不足，PACS未覆盖全部检验检查图像结果采集与传输，数据备份管理欠缺；部分医院在信息化项目上资金预算太少，硬件网络陈旧，机房设备功率太小，只能维持现行系统的运行，没有足够的资金支持；有些医院信息科技术实力较弱，缺乏相应专业技术人员，现有技术人员以及软件服务商的整体实力，满足不了电子病历系统功能扩充需求，不足以支持医院信息化建设的持续发展。

2.3 医院信息化程度不高 不能满足临床路径管理需要 以电子病历为基础的数字化临床路径管理系统是实施临床路径的关键，从某种角度上说，电子病历系统是临床路径管理的技术基础。但调研发现，一些医院信息系统还很不完备，临床路径管理仍采用纸质表单，与初具雏形的电子病历未能有效整合。而在实际操作中，临床路径管理需要大量互相衔接的记录和文件，纸质版的临床路径至少有数十张表，需要医生、护士手工填报的内容繁多，数据整理分析工作量大，而且监督起来耗时耗力，对变异的收集、分析滞后，难以及时评价和改善路径。由于手头缺乏操作简单、适应性强、功能丰富、便于管理与统计的电子病历系统，临床医护人员选择实施临床路径积极性不高，往往采取常规诊疗方式，以规避额外的沟通、协调、统计等事务。加之一些医务人员的服务理念还没有及时转变，传统的工作思路、工作习惯潜移默化地对临床路径的顺利实施产生消极的影响[3]。如某二级公立医院在试点临床路径的过程中曾出现85%患者进入路径，但随后80%患者在治疗过程中退出路径的情况。反观我们的政策体系，电子病历系统建设或临床路径管理，尚无相关法律明确其地位并保证其实施，而行政部门也未建立对医疗机构实施相关工作的评价体系，值得我们思考。

3 对策建议

3.1 以临床需要为基础 进一步推动临床路径管理工作 实施临床路径是将医疗活动深入到病种管理，可在很大程度上使医疗行为有所遵循，对医生的随意诊治有约束，医疗服务成本测算更加精细和科学。各地各单位一是要认真落实卫生部和江苏省卫生厅临床路径管理试点工作方案和指导原则，在卫生部印发的相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》、《国家处方集》等规范性文件，结合本院实际，不断优化、细化各病种临床路径。二是要加大宣传力度，使每一位医护人员都熟悉临床路径的流程；要明确临床路径管理过程中的岗位职责，强化管理组织的评估评价职能，加强各部门的协调配合，逐步建立与医院实际相适应的管理流程。三是要强化激励考核措施，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，加强医患沟通，充分体现“以病人为中心”的服务理念；要切实落实“三合理规范”，提高诊疗质量和工作效率，控制医疗费用不合理增长，为实行按病种付费方式改革打下良好的基础。

3.2 以医院需求为根本 进一步加大电子病历系统建设进度 医院信息化是医院管理发展的必然方向，各医院要切实加强组织领导，落实相关举措，加快以电子病历为核心的信息系统建设进度，根据自身需求及条件，合理定位医院的信息化管理目标，认真论证分析，加大资金投入，选择成熟的电子病历软件系统，培养技术过硬的技术团队，以保证电子病历系统建设顺利进行；要以电子病历为核心，不断完善电子病历应用管理及质量评估、持续改进体系。在做好信息系统建设的基础上，加快与临床路径管理、合理用药知识库等模块整合的进度，进一步探索医院信息系统的集成方法，逐步解决医院内部信息孤岛的问题。要不断探索研究科学、安全、有效的临床路径管理系统，利用信息化手段进一步提高临床路径管理的效率。根据省卫生厅的部署，到2013年二级医院电子病历系统应用水平要力争达到2级，三级医院要力争达到3级，综合实力较强的高等院校附属医院及部分有条件的市属医院要向4级迈进，争取实现5级水平“0”突破。

3.3 以公立医院改革要求为主线 加强政策支持和监督工作 卫生行政部门要加强对本辖区各医院临床路径管理和电子病历系统建设工作的督查、指导、评估与考核，探索建立对医院临床路径实施、电子病历建设的评价体系，构建评估标准指标以及长效激励约束机制，将其纳入医院评价评审、综合目标管理责任制考核、重点专科评审的范围，以此为抓手，加大推进力度，促进医院持续改进医疗质量，提高医疗效率，降低医疗费用。与此同时，卫生行政部门要努力寻求医保部门的支持，争取在按人头付费、按病种付费等医保支付方式改革方面有所突破，加强付费总额控制，探索建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，为推进医院临床路径管理打下基础，让临床路径管理与电子病历系统相互支持，成为医院欢迎、群众满意的“双赢”工程，也成为医院现代化建设的坚强“双翼”。

1 周楠，王繁可，张晓.临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J]. 医学研究生学报，2011，6：651.

2 赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理，2010，2：32.

3 吴燕子，曹祝萍，马集云，等.对临床路径应用中若干问题的探讨[J].中国医院管理.2008，5：24.