右美托咪定复合长托宁及高乌甲素与传统内镜逆行胰胆管造影术麻醉方法的对比研究

袁 超 ，霍志永 ，尚 颖

(1．河北省保定市第二医院，河北 保定 071051;2．河北省保定市恒兴肿瘤医院，河北 保定 071000)

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)自20世纪70年代初应用以来，已逐步发展成为胰胆疾病不可或缺的诊治手段，甚至是许多胆胰疾病诊断的“金标准”[1-2]。尽管核磁共振胰胆管成像技术发展很快，但内镜下逆行胰胆管造影可连续、动态观察胰胆管的细微结构和造影剂排泄情况，且可进一步获取组织标本、进行胰胆管测压和胰胆管镜检查并进行相应的治疗，故仍是诊断许多胆胰疾病的重要工具。与普通胃肠镜检查相比，ERCP操作时间长，步骤繁琐，在传统镇静条件下患者有很强的不适感，常常难以配合完成操作，甚至可引起严重的心血管系统并发症。ERCP需要采取俯卧体位，加之较粗口径的内镜长时间留置于患者消化道内操作，对呼吸循环有较大影响。右美托咪定是一种肾上腺素能受体激动剂，不仅具有良好的镇静和镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用。盐酸戊乙奎醚是一种新型长效抗胆碱药物，其特点是对胆碱M受体亚型具有选择性作用，临床以肌肉注射或静脉注射方式用于麻醉前给药等，但经静脉用于内镜逆行胰胆管造影术尚未见报道。氢溴酸高乌甲素是从毛莨科植物高乌头根中提取的一种二萜类生物碱(拉巴乌头碱)，为非成瘾镇痛药，具有较强的镇痛效果。其镇痛效果与派替啶相当，不易产生呼吸抑制，且很少有恶心、呕吐、便秘等不良反应，本研究旨在观察右美托咪定复合长托宁及高乌甲素输注在ERCP中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1．1 一般资料

择期行ERCP取石术患者150例，男75例，女75例;平均年龄(58．5±22．5)岁;体重(73．5±18．5)kg;手术时间(152．5±27．5)min。美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者肝肾功能无异常，无严重心肺疾病。随机分为两组，两组患者年龄、性别、体重无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法

所有患者术前禁饮食6～8 h，术前10 min口服2%利多卡因胶浆，患者入内镜室后监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉通路，患者取半俯卧位，右侧肩膀下垫软垫，带固齿口圈;鼻导管持续吸氧(3 L/min)，A组以术前10 min高乌甲素4 mg静脉注射，静脉微量泵注右美托咪啶 0．51 μg/kg 及盐酸戊乙奎醚 0．02 mg/kg。B 组以阿托品0．015 mg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg及芬太尼 1～2 μg/kg静脉输注。效果评估采用改良警觉/镇静(OAA/S)评分标准，对疼痛无反应为0分，对疼痛有轻微反应为1分，对轻推轻摇才有反应为2分，对大声或反复呼名才有反应为3分，对正常的音调呼名反应迟钝为4分，对正常的音调呼名反应灵敏为5分。待患者呼之不应、睫毛反射、吞咽动作消失，OAA/S镇静评分至1～2分开始插入内镜行胰胆管造影取石术，操作结束退出内镜时停药。

1．3 观察指标[3-4]

记录麻醉前(T0)、诱导入睡(T1)、插镜(T2)、套石(T3)、退镜(T4)、睁眼(T5)时的 HR、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、SpO2及手术时间、苏醒时间。术中若血压下降至MAP低于60 mmHg给予麻黄素5 mg静脉注射，HR每分钟少于55次时静脉注射阿托品0．25 mg。观察术中呼吸，以SpO2小于90%、RR每分钟少于8次为呼吸抑制诊断标准，若SpO2下降至小于90%时，立即经面罩加压给氧并减慢给药速度，使SpO2恢复正常。观察患者术中体动情况、呼吸抑制、心动过缓、术后恶心呕吐、改良警觉/镇静评分，检查结束后询问患者对检查的满意度。

1．4 统计学处理

采用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析。计量资料以X±s表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成检查取石术，在手术期间均表现出良好的镇静状态。B组T1时点MAP，RR较T0时点显著下降(P＜0．01)，组间比较B组T1时点 MAP，RR较A组T1时点下降(P＜0．05);A组 T1～T3时点 HR较 T0时点下降(P＜0．05或 P＜0．01)。见表1。两组苏醒时间比较差异无统计学意义(P＞0．05);A组患者呼吸抑制、术中体动发生率低于B组(P＜0．05);A组镇静评分优于B组(P＜0．05);A组患者心动过缓的发生率高于B组(P＜0．05);两组患者术后恶心、呕吐差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表 2。

表1 两组患者各时点RR，SpO2，HR，MAP变化(X±s)

3 讨论

右美托咪定是肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用。盐酸戊乙奎醚是一种长效抗胆碱酯酶药，主要作用于M1，M3受体，可有效减少唾液腺及呼吸道腺体的分泌，保持呼吸道通畅，预防反流误吸，减少术后肺部并发症，同时具有一定的中枢镇静作用，给药途径一般为肌肉注射或静脉滴注。本研究中，由表2可见，A组和B组口腔分泌物增多的发病率分别为24%和30%。A组和B组呼吸道梗阻的发病率分别为2．6%和15．8%(经减轻麻醉后梗阻缓解)，说明术前30 min肌肉注射阿托品并不能有效地抑制腺体分泌，且对于实施静脉麻醉的患者口腔分泌物增多的发病率越高，呼吸道梗阻的发病率就越高。A组中盐酸戊乙奎醚用药量(0．01 mg/kg)虽小，其长效作用大大地降低了实施静脉麻醉的患者呼吸道梗阻的发病率。氢溴酸高乌甲素是从毛莨科植物高乌头根中提取的一种二萜类生物碱(拉巴乌头碱)，为非成瘾镇痛药，具有较强的镇痛作用。其镇痛效果与派替啶相当。肌肉注射20 min后产生镇痛效果，镇痛维持时间可达2～20 h，不产生呼吸抑制，且很少有恶心、呕吐、便秘等不良反应。因此，本研究采用右美托咪定复合长托宁及高乌甲素用于ERCP诊疗麻醉，结果显示2种新型静脉药物输注较传统药物恒速输注，循环更趋于稳定。本研究也显示右美托咪定复合长托宁静脉滴注镇静评分显著优于对照组，与类似报道相符。另有研究结果显示，右美托咪定可减少相左镇痛药用量，可能与右美托咪定作用于蓝斑核肾上腺素能受体，产生较强的镇静和镇痛作用有关[5-6]。右美托咪定对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响。大剂量、快速注射右美托咪定会先引起受体兴奋，表现为血压上升，然后才逐渐出现降压和降心率的作用，故忌快速静脉注射给药。右美托咪定独特的受体活性和药理学特性，使之具有对呼吸功能几乎无抑制的特性。大量研究表明，右美托咪定能提供稳定的呼吸状态，静脉输注推荐剂量时，患者的动脉血氧分压(PaO2)、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等均无明显变化[7]。本研究也显示了右美托咪定复合输注盐酸戊乙奎醚组较对照组呼吸抑制的发生率减少。右美托咪定可导致窦性心动过缓、低血压等不良反应。本研究中，A组15．8%的患者发生了窦性心动过缓，但未见低血压的发生。使用右美托咪定患者窦性心动过缓的发生可能与其抑制交感神经有关，因此对于合并心脏传导阻滞的患者应慎用。而右美托咪定所致的心率减慢是否会导致心血管事件的增加，或者是通过减少心肌耗氧而起到心肌保护作用，有待进一步研究探讨。综上所述，右美托咪定复合盐酸戊乙奎醚及高乌甲素静脉输注可有效地应用于ERCP操作，能达到良好的镇静效果，减少镇痛药的用量，无明显的呼吸抑制作用，不影响患者的清醒。在完善的术前准备和严密的呼吸、循环及麻醉深度的监护下，右美托咪定复合盐酸戊乙奎醚及高乌甲素静脉输注用于ERCP是安全、可行的。

表2 两组患者不良反应、满意度及镇静评分比较[例(%)]

[1]孙捷豪，韩 宁，吴秀英．美托咪啶用于全身麻醉的随机对照试验的Meta 分析[J]．中国循证医学杂志，2008，8(9):773-780．

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