播散性卡介苗病1例报告

赵 媛，马小勇，曹耀章（陕西省延安市人民医院感染科，陕西 延安 716000）

卡介苗是一种牛型结核杆菌减毒活疫苗，用于预防儿童结核病。儿童在接受卡介苗注射后能够提高其对结核病产生足够的抑制和抵抗能力，可以明显降低儿童发生结核病的几率，故而也是我国和世界上多数国家计划免疫的疫苗之一。进行卡介苗注射的多为新出生的婴幼儿，在BCG接种后一般不会引起严重反应，极少情况下，介卡苗会进入血液，发生全身性播散，常可致死[1]。称播散性卡介菌病，是严重的不良反应，通常会有同侧腋窝淋巴结肿大，出现结核性淋巴结炎证问题，最后导致播散性卡介苗病。该病的发生率为0.06/1.56万，病死率为60%。现将收治的1例播散性卡介菌病报告如下。

1 病历摘要

患儿，女，2010年5月出生后接种卡介苗，4月后发现接种同侧腋下淋巴结肿大，破溃。2011年11月在陕西省结核病院诊断为左腋下淋巴结核，入院时左腋下脓液培养结核菌阳性，对ARSE敏感，于HR抗结核治疗并包块切开引流。2011年9月在西安市结核病胸部肿瘤医院，诊断为淋巴结核并皮肤窦道，予左腋下淋巴结核病灶清除及皮肤窦道切除术。后在多家医院就诊，间断抗结核治疗。患儿病情加重。2011年12月我科住院，入院时患儿左腋下窦道形成，肺门、纵膈、肠系膜淋巴结肿大并胸水、腹水、咽喉壁脓肿形成，慢性恶液质，考虑播散性卡介菌病，予抗结核及少量多次输注血浆，丙种球蛋白冲击治疗效不佳。2011年12月建议到复旦大学附属上海市公共卫生临床中心就诊，在接种部位、腹水脑积液培养及同侧腋下淋巴结穿刺培养到牛型结核分枝杆菌，PCR扩增介RD1区缺失，基因测序可见，PnCA缺失，免疫学检查未发现有免疫缺陷，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、对氨基水杨酸、利奈唑胺、γ干扰素治疗3个月余好转后出院。随访至今，病情反复。

2 讨论

2.1 卡介苗及卡介苗病：卡介苗为一种经过毒性缓释的活体菌种，在新出生的婴幼儿接种正常剂量范围内的卡介苗后，通常会有全身或者局部的不良反应出现。卡介苗菌种在注入婴幼儿体内后，能够在局部范围内进行分裂繁殖，这个过程将会覆盖到接种周围的淋巴结，进而导致结核病变发生。绝大多数的不良反应都能够逐步缓解并消失，但是也不排除病菌进入到婴幼儿血液的可能，一旦病菌进入到血液循环系统，则成为播散性卡介苗病。也有的医学学者称之为卡介苗组织细胞病[2]。该病症发生的几率极低且病例极为罕见，所以难以有统一的认定，笔者认为只要符合以下条件即可定性为卡介苗病：①播散性，除了进行接种的部位，婴幼儿身体上有其他多处感染，判定标准是抗酸杆菌结果呈阳性；②卡介苗感染，进行接种的药物为卡介苗；③出现明显临床症状例如体重减小、持续发热等。

2.2 疾病发病率：播散性卡介菌病为罕见病，常误诊，大部分患者存在不同免疫缺陷，病死率高，治疗经验少，预防更为重要，筛查异常或有可疑免疫缺陷家族史的新生儿应避免接种卡介苗。同时对于接种卡介疫苗后出现异常反应的患儿严密追踪监测。据报道，自1990年～2010年，世界范围内由于播散性卡介苗病致死的患儿共有150例，死亡比例为0.06/1.56万。

2.3 疾病发病机理：进行卡介苗接种的婴幼儿是否会出现卡介苗病很大程度上同卡介苗的药物质量有关。有国外的学者曾经做出相关研究，结果显示日本株以及俄罗斯株等这些毒性最小的卡介苗也会有一定的发病几率。同时也有研究人员发现，即便是使用同一批次的卡介苗疫苗，有的婴幼儿就不会出现播散感染，极个别的就会出现，因此针对出现播散的患儿体内的菌株进行体外培养，得出的结论同未出现感染的无差别。该结果也显示出婴幼儿自身的免疫程度将对卡介苗病的发生有一定作用[3]。

在发生疾病的患儿中，有超过半数的都检验发现自身存在免疫功能的缺陷。卡介苗病易发生于患有原发性或者继发性免疫功能不足的幼儿。自身免疫正常的患儿不能解释疾病的发生，也被称为是特发性卡介苗病。这部分患儿自身不存在有明显的免疫不足，但是其父母常具有免疫力低下或者家族性疾病。

2.4 卡介苗接种注意事项：笔者认为，要预防卡介苗病就要在接种时做好相关禁忌的明确，主要有相对禁忌和绝对禁忌两个方面。相对禁忌主要是体重过轻、早产，接种疫苗前有发热、皮肤病等问题。绝对禁忌主要是患有免疫力低下、对糖皮质激素过敏等。

播散性卡介苗病具有较大的治疗难度，且综合治疗效果不明显，死亡率高的特点。通常会给患儿家庭经济带来沉重负担，因此医务工作者要做好疾病的预防，警惕进行卡介苗的接种。进行疫苗接种前要详细了解家族病史，以及幼儿的身体情况指标。

[1] 肖 东,陈子民,李苏伊.手术治疗卡介苗反应性淋巴结炎57例疗效观察[J].临床小儿外科杂志,2010,9(5):84.

[2] 贺建新,赵顺英,江载芳.重症卡介苗淋巴结炎与儿童X连锁慢性肉芽肿病[J].中国当代儿科杂志,2010,12(6):59.

[3] 李惠民,赵顺英,贺建新.播散性卡介苗感染18例分析[J].中华儿科杂志,2010,48(1):28.