临床路径模式在按病种收费管理中的应用

朱 妍 季文峰

①苏北人民医院 扬州市 225001

根据2011年医改工作部署，按照《国家发改委卫生部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，江苏省卫生厅、物价局、人力资源和社会保障厅为全面掌握医院现行的诊疗费用情况，科学确定病种费用标准，对结节性甲状腺肿等23个病种59个手术操作方式的治疗费用开展专项调查。我院参与此调查工作，其目的是为江苏省开展按病种收费做前期准备工作。

1 运用临床路径模式按病种收费优点

1．1 增强医护人员的责任意识 提高诊疗技术和护理质量 实行按病种收费后，既要保证医疗资源的合理节约使用，又要使患者在有限的时间内得到有效的治疗，增加医护人员的责任心。

1．2 降低医疗成本 减轻患者的经济负担 按病种收费压缩了医疗成本支出，限制了贵重药品的使用，乱用药、乱检查的现象得到有效遏制。

1．3 提高医院的社会效益和经济收益 不断增强医院的核心竞争力 促进医院的可持续发展［1］通过清除不必要诊疗活动、减化必要诊疗活动等手段缩短病人平均住院日，减少住院时间;单个病种费用结构调整，业务量增加，医生的技术价值得到充分的体现，降低材料、药品的购进价格，医院的整体效益提高。

1．4 遏制不正之风 提高医院行风建设水平 开大处方、滥检查、收“红包”、拿回扣等问题是医疗卫生行业作风建设中的“老大难”问题，实行按病种收费后，收费价格更加公开透明，原来虚高的东西没有了市场，开大处方、滥检查没有了价格空间，“红包”、回扣得到了有效遏制。

2 运用临床路径模式按病种收费流程

2．1 建立组织机构制定相关制度 成立医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，制定工作职责。临床路径具体实施管理在医务处，并有专人负责相关的协调工作。各试点科室成立临床路径实施小组，实行科主任负责制，由科室内一名副高以上职称医师担任科室临床路径的具体实施工作［2］。

2．2 选定合适的实施科室 在卫生部下发的104种临床路径所覆盖的科室中，选择管理到位，执行力强的科室作为首批实施的科室。

2．3 选择合适病种制定临床路径 按病种收费涉及医疗流程各个环节，同时涉及医药成本核算、内部管理规范、医疗质量控制及内部利益分配等诸多方面，前期需要做大量的调研、分析工作。在临床经验基础上，方案要精确到每一个治疗项目，目前许多病种的手术都有两三种方式可选，直接导致医疗成本大不相同，要选择多发病、常见病［3］。根据国际疾病分类ICD—10对病种进行筛选及相关病种回顾性的数据分析，深入了解病种、费用构成，从病人的住院天数、用药、治疗项目、手术项目等方面对相关临床路径进行测算，制订出规范化的诊疗技术方案，再根据诊疗方案所需医疗服务项目的收费价格标准计算出病种的价格。

2．4 科室间相互协调和严密合作 临床路径制定涉及检查、检验、诊断、治疗和护理等各科室，并按天、按时依次排列，任何一个环节的受阻和延误都会影响临床路径的实施。因此，在实施临床路径之前要进行培训，医师、护士以及影像检查、检验、手术室等参与科室人员明确各自的角色和职责，要组织协调好相关的科室和相关的人员保证各项工作较好的完成［4］。要以病人为中心，提高工作效率。

3 按病种收费可能存在的问题

一是由于近几年城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险额度不断增加，到医院就医的参保人员不愿意选择按病种收费，因为他们都能享受一定的医疗费用报销，如果选择病种收费项目，患者普遍存在着该做的治疗是不是不做了，该用的药是不是不用了等担心和疑虑，所以一般不愿选择病种收费项目就医。二是按病种收费后，超支部分由医院买单，在目前政府对医疗卫生事业投入普遍不足的情况下，成本消化较为困难，医院利益必定受到一定影响。三是在目前患者纠纷处理要求“举证倒置”的情况下，一旦出现纠纷，对医院不利。四是按病种收费管理在一定程度上需要物价稳定，这样才能测算出相对合理的收费标准。按病种收费标准一旦制定，必须保持相对稳定，否则会失去按病种收费的公信力。但是目前由于药品、材料价格变动频繁，新技术的不断开展，各项费用(如水、电、气)等成本均在上涨，医院由此引发的成本风险大大增加［5］。

用临床路径模式按病种收费，在提高医疗质量，缩短平均住院日，减少患者的住院费用，提高满意率等方面有着极其重要的现实意义，但解决困扰群众“看病难、看病贵”问题，是全社会、各部门的共同责任，是一个系统工程，应多管齐下、多角度治理，只有从体制上根本解决群众的医疗保障问题，方能达到控制医疗费用不合理增长、构建和谐的医患关系。

1 周楠．临床路径在单病种付费中的应用研究进展［J］．医学研究生学报，2011，24(6):651 －654．

2 伍伟锋．临床路径管理的实践与思考［J］．中国医药指南，2011，9(12):170．

3 罗娜波．浅议如何破解医疗机构单病种收费难的问题［J］．经济师，2010，6:281．

4 马集云．临床路径在单病种管理中的应用［J］．中国病案，2008，9(2):32－34．

5 邵文杰．基于临床路径的单病种收费的收益风险与防范［J］．卫生经济研究，2009，9:33．