火器致胸部穿透伤1例救治分析

陈 秀，邵伟庆，赵 红，胡晓冬，王 科

子弹从右侧击中胸部致双胸腔双肺和纵隔穿透伤抢救存活者尚未见报道，我们收治1例(约占同期胸外伤的0.1%)并抢救存活，现报告如下。

临床资料

患者男性，22岁，胸部火器伤2h入院。入院前约2h患者被步枪(子弹出口速度约800m/s，距离约50m)击中右胸，子弹从左胸穿出，患者胸痛、呼吸困难，现场急救包扎后转送入院。入院时血压测不出，意识不清，贫血貌，胸部右侧呼吸音弱，左侧未闻及呼吸音，心音低钝，心率132次/min。伤道探查周围灰褐色，少量出血，右腋中线第6肋间(子弹入口)可见直径0.5cm皮肤伤口，不出血;左侧腋中线第5～7肋直径约10cm伤口，可见撕裂和挫伤失活组织，局部区域少量出血，可直接窥入胸腔。胸骨正中切开探查:右肺下叶中部有一直径1cm穿透伤，左肺下叶近肺底处有一直径10cm穿透伤，伤道内出血较多。弹道从心脏与降主动脉间隙穿过，心脏大血管、食管、膈肌未见损伤。清除伤道失活组织后，行双肺下叶修补术，并切开纵隔胸膜清创伤道，放置胸腔、心包引流管后关胸。伤后累计失血＞3 000ml，手术前后共输血及血浆3 800ml，手术当日共输液＞10 000ml。术前、术后予以预防感染、止血、支持、对症等治疗。术后第3天出现呼吸衰竭，经气管内导管插入吸痰、吸氧、激素等治疗，病情好转，第15天出现右脓气胸。用头孢唑啉钠2g/次，2次/d，静滴，至伤后25d生命垂危，每天咳黄色脓痰约100ml，体温高达40.8℃，双肺可闻水泡音。胸腔引流液、痰细菌培养为绿脓杆菌，胸腔引流液、痰、尿、便霉菌培养均发现白色念珠菌生长。改用大扶康200～400mg/d、舒普深4.0g/d，静滴，并加强支持治疗。换药2d后，伤者情况改善，于第7周痊愈出院。随访:伤后5年患者无异常主诉，心肺功能正常，能正常工作。伤者正侧位弹道重建示意图见图1。

讨 论

图1 a.伤后第20天X线正位片。右侧有胸腔闭式引流管。金属线放在伤者背后，与胸腔入、出伤口瘢痕水平同高，模拟伤道的位置;b.X线片拍摄前在皮肤处人工粘贴标记物显示子弹经过的弹道，金属圆点为子弹入口处，金属圆圈为出口处

胸廓左右径大于前后径，左右径距离较长，迎面或背面受伤一般多于侧面受伤。子弹从侧面穿透致双胸腔双肺贯通者，不论在平时还是战时临床上均十分罕见，能存活到达医院者也相当罕见，据报道贯通纵隔枪伤血压不稳，存活率低［1］。此类伤员来院时均处于失血性休克状态，抢救应争分夺秒，根据心率、血压及失血等病情危急程度选择在急诊室开胸手术，或尽快去手术室处理。本例伤者在受伤现场进行伤口包扎，电话联系直接入手术室，为抢救赢得时间。对高速子弹伤清创要广泛，尽可能切除受损肺，但不宜行肺叶切除。对未伤及肺组织也应预防爆炸伤所致的肺挫裂伤、肺内血肿、肺水肿，ARDS出现［2］。对失血＞1 500ml者，术后要加强对各重要器官如脑、肺、肝、肾功能的保护，加强营养，处理好感染等并发症［1－2］。对重症外伤，需大量输血输液的伤者，要注意限制性液体复苏，尤其要注意“低体温、酸中毒、消耗性凝血病”三联征的出现。

本例伤员术前未做特殊检查，在手术后恢复过程中，进行了弹道重建模拟示意图。仅在摄片前经过体外标记，设立参照物，即可判断出伤道与周围的关系。如图1a通过显示水平位的高低，可排除大气管、肺门未受损伤;图1b通过标记入、出口位置，摄与弹道垂直的X线片，可很容易判断弹道与食管及主动脉尚有一定距离，故结合临床情况可以初步排除这些器官的损伤。从图1可看出心脏位置的边缘似乎在弹道上，分析可能伤员处于心脏收缩期。但由于受伤时伤员可能处于吸气相，而本模拟片于受伤后摄，肺膨胀能力明显受到影响，位置似偏低，在分析时应予考虑。从伤员的分析判断中可知此伤员受伤时肺处于深吸气状态，心脏处于收缩状态。尽管有人认为枪弹在体内的走行轨迹并不一定为直线，但我们认为弹体在高速的条件下，即使会改变方向也不会大。因此，此法判断伤员的伤道与周围的毗邻关系，应为一种简捷省时实用的方法。

［1］O’Connor JV，Adamski J.The diagnosis and treatment of non－cardiac thoracic trauma［J］.J R Army Med Corps，2010，156(1):5－14.

［2］夏飞，郑小罕，郭晖.严重胸外伤致ARDS治疗体会［J］.创伤外科杂志，2011，13(6):540.