腔静脉滤器在创伤后深静脉血栓中的临床应用

张晓华，赵健洁，文亚渊，麻晓林

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)容易造成致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)已是公认的事实，其发病率为2%～22%［1－3］，如何处理DVT、如何防治PE目前仍有较大的争议。结合创伤性DVT的特点，我们在过去几年针对性的采用了滤器置入等综合治疗办法，现将80例住院治疗的创伤后并发DVT的患者的临床特点及诊治情况进行回顾性分析。

资料与方法

1 研究对象

2009年1月～2012年1月在第三军医大学大坪医院住院治疗的创伤后发生DVT的患者。

2 研究方法

对第三军医大学大坪医院2009年1月～2012年1月共80例住院治疗的创伤后发生DVT的患者临床资料进行回顾性分析。所有入组患者以彩色多普勒超声或深静脉造影检查结果作为DVT的诊断标准。收集本组患者的一般资料、创伤原因、创伤类型、创伤部位，危险因素、有无PE发生(时间、临床表现、动脉血气分析、血浆D-dimer、心电图)、双下肢静脉超声、超声心动图、胸部X线、治疗、转归的相关数据，分析创伤相关DVT的临床特点以及不同类型处置及结果。

3 统计学方法

结 果

1 一般资料

创伤相关DVT的共80例，其中男性58例(72.5%)，女性22例(27.5%);年龄19～78岁，平均(50±15)岁。≥60岁21例(26.2%)，平均住院时间(22±4)d。

2 伤情分析

本组患者导致创伤的原因中，道路交通伤55例(68.7%)，摔伤者13例(16.2%)，重物砸伤者4例(5%)，其他创伤8例(10%)。全身多发伤49例(61.2%)，四肢伤25例(35%)，其他6例(7.5%)。ISS评分＜16分14例(17.5%)，16～25分47例(58.7%)，＞25分19例(23.7%)。

3 危险因素

本组患者中制动卧床或长期卧床者71例(88.7%)，37例(46.2%)患者有明确的吸烟史;合并糖尿病、高血压、冠心病、出血倾向(包括应激性溃疡、血小板减低、活动性出血等)、既往DVT病史者分 别 为7例(8.7%)、11例(13.7%)、8例(10%)、17例(21.2%)和3例(3.7%)。

4 创伤后DVT发生时间(见图1)

图1 创伤后DVT发生时间

5 临床处理

根据肿胀痛初始部位、彩色多普勒超声及静脉造影检查将DVT分型，本组病人中央型22例、周围型31例、混合型27例。本组病人在无抗凝禁忌的情况下63例进行了常规抗凝，对于高龄、中央型/混合型DVT、既往DVT病史、有抗凝禁忌以及ISS＞16分等肺栓塞的高风险患者选择性进行下腔静脉滤器置入35例，其中可回收滤器(强生OpteaseTrapease)11例，永久滤器(贝朗VenaTechTM LP)24例。

抗凝治疗予以肝素或者低分子肝素治疗7～14d，予以肝素者检测凝血相，活化部分凝血活酶时间(APTT)控制在60～80s，低分子肝素根据体重按照说明书皮下注射，不需检测凝血相。安置滤网患者常规予以蕲蛇酶溶栓，具体为患者足背静脉滴注。后续口服华法林抗凝，检测凝血相，控制国际标准比率(PT-INR)于2～3之间。

表1 伤情与临床处理

表2 80例病人临床治疗情况

6 预后及转归

本组患者1例死亡(ISS 29分，MODS);常规抗凝63例;非手术治疗45例(肝素或低分子肝素、蕲蛇酶等)，2例发生PE，均及时予溶栓治疗并行永久滤器植入后治愈;选择性滤器置入35例，无PE发生，预后均良好。

讨 论

DVT做为院内常见的并发症已有大量的文章报道，创伤更是满足了血栓形成的三大要素，DVT有较高的发病率，且伤情越重(ISS评分越高)，DVT预后越差。结合本研究结果，分析创伤后易形成静脉血栓的原因如下:机械外力破坏血管壁结构及损伤血管内皮细胞，启动机体凝血系统;创伤后大出血出现血容量不足，凝血因子的局部聚集，凝血抑制因子的消耗，导致组织缺血缺氧，促进血栓形成;创伤后血小板被激活，且其聚集、黏附、释放功能亢进;创伤后制动卧床引起血液黏度增加，循环阻力增高，血流缓慢或瘀滞。有研究发现连续卧床7d，血流速度降低到最低点［2］。此特点也符合本次研究创伤后发生DVT时间规律;创伤本身即可引起炎症因子的过度表达，若是合并感染，加重机体炎症反应;创伤后患者止血药物的使用也是促进血栓形成的一个重要因素。

由于创伤性DVT的特点更容易造成致命性肺栓塞，常给医生处理原发疾病带来一定的心理障碍。下腔静脉滤器的临床应用大大降低了致命性PE的发生，但同时也出现了各种滤器所带来的并发症，因此滤器的临床应用适应证显然成为学术界争论的焦点，尽管有各种指南的问世，仍难以全面指导临床。针对创伤性DVT的特点，我们的滤器选择基本原则是:(1)尽可能避免使用永久性滤器;(2)周围性血栓以抗凝治疗为主;(3)D-二聚体值动态升高;(4)已有PE表现者;(5)既往DVT病史、有抗凝禁忌以及ISS＞16分等肺栓塞的高风险患者可适当选用;(6)＜65岁患者尽量选择可回收滤器。可回收滤器的应用很好地避免了永久滤器所带来的后期并发症，适时把握取出滤器时机是关键。我院滤器回收标准为:血栓抗凝治疗已逾3周，动态监测D-二聚体基本恢复正常;未发现明确下腔静脉阻塞;彩色多普照勒超声提示下肢血栓已机化或溶解。本组病例中11例可回收滤器置入，取出率较低(63.6%)。可回收滤器无法回收原因为:滤器拦截较大血栓、时间窗内下肢血栓不能稳定、手术治疗尚未结束错过回收时间窗。永久滤器的使用在本组病例滤器置入组中仍占到较高的比例68.6%(24/35)，其原因为:高龄患者较多，多发创伤较为严重治疗期较长，已有症状性PE，因经济等其他原因，与患者交流后坚决选择永久性滤器。可回收滤器操作简单，如拦截血栓成功可不回收而转变为永久性滤器，随经验的进一步积累提供更为精确选择的证据，永久滤器的使用应该有大比率的下降。

腔静脉滤器从最初仅应用于有明确症状的深静脉血栓患者，到现在亦用于预防肺动脉栓塞;滤器本身及滤器相关的近期与远期并发症也逐步呈现。面对腔静脉滤器有可能被临床滥用的趋势，我们认为有必要重新审视滤器应用带来的利与弊并思考滤器植入的适应人群。由于已有证据表明，腔静脉滤器与深静脉血栓栓塞的复发密切相关，建议多采用可回收滤器和植入滤器后尽早进行抗凝治疗。一旦抗凝禁忌的状况改变后，或者患者存在腔静脉血栓脱落的风险解除后，尽早取出滤器。虽然，现在可回收滤器的使用已得到广泛的认同，但可回收率并不高，肖亮等［4］报道一组36例置入Tuip滤器的患者中，只有12例(33.3%)获得回收，这将导致一些患者终身携带腔静脉滤器。在没有抗凝禁忌的情况下，滤器是否真的那么需要，值得思考。同时虽然腔静脉滤器可预防深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞的发生，但滤器并不能治疗已经发生的深静脉血栓或肺动脉栓塞，甚至，由于滤器阻挡了腔静脉血流，反而可能加重深静脉血栓的形成。有报道腔静脉血栓形成发生率可达22%［5］。滤器进入临床使用已有40多年，滤器植入后的近期与远期并发症正逐步显现，如滤器继发深静脉或下腔静脉血栓形成;滤器倾斜、变形与移位;滤器导致腔静脉狭窄或闭塞;滤器松解、部件脱落或滤器脱落至心脏内，而处理这些并发症也是十分棘手的难题。总之，正是在于滤器使用的适应证掌握不严及对远期并发症的担忧，促使我们对它的选用应更谨慎、恰当。

创伤患者人群由于行动不便，其生理环境处于广泛炎症应答反应中，因而有发生DVT的特殊风险。一个致命的肺栓塞有可能是DVT的第一个临床症状，但我们认为急性下肢创伤性DVT滤器选择做为常规是不必要的，早期监护和适当的预防措施是必须的DVT预防远重于治疗，早期活动及抗血小板凝聚、积极抗凝、溶栓、祛聚治疗可有效治疗DVT，对确有置入指针的DVT应该尽可能选择临时或可回收滤器。所以不断提高DVT防治的综合能力，正确认识下肢DVT预防的必要性，在实践活动中进行具体分析和评价、谨慎选择滤器置入，对于患者的预后有重要意义。

［1］Qaseem A，Snow V，Barry P，et al.Current diagnosis of venous thrombo embolism in primary care:a clinical practice guideline from the American academy of family physicians and the American college of physicians［J］.Ann Fam Med，2007，5(8):57－62.

［2］Knudson MM，Ikossi DG，Khaw L，et al.The thrombo embolism after trauma an analysis of 1602 episodes from the American college of surgeons national trauma data bank［J］.Ann Surg，2004，240(12):490－498.

［3］杨越涛，杜单瑜，张晓华，等.创伤后肺栓塞10例临床分析［J］.浙江临床医学，2007，9(12):1618.

［4］肖亮，徐克，申景，等.Gunther Tulip可回收式腔静脉滤器在急性下肢深静脉血栓形成介入治疗中的作用［J］.介入放射学杂志，2010，19(8):707－711.

［5］Oh JC，Trerotola SO，Dagli M，et al.Removal of retrievable inferior vena cava filters with computed tomography findings indicating tenting or penetration of the inferior vena cava wall［J］.J Vasc Interv Radiol，2011，22(2):70－74.