超声监控在降低PICC并发血栓中的应用

罗 浩，覃俏俊，张勤波

（广西河池市中医医院超声诊断科，广西 河池547000）

经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）常用于肿瘤化疗、长期静脉输液和肠外营养患者，而置管引起的并发症不容忽视，最常见的并发症就是静脉血栓形成［1］。如何降低PICC并发血栓，延长导管使用寿命，是临床医师关心的问题。本研究对PICC置管患者行术前血管超声检查、术中超声引导插管，降低了静脉血栓发生的风险，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年5月～2012年5月在我院住院行PICC置管的患者共144例，均为肿瘤化疗、长期静脉输液和肠外营养患者，其中男65例，女79例；年龄14～68岁，平均（45.1±2.5）岁；脑力劳动者86例，体力劳动者58例。超声组和对照组各72例，2组性别、年龄、疾病种类及病情比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。且术前均排除凝血功能障碍、高血黏综合征患者。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、PHILIPS En Visor C HD超声诊断仪，线阵探头频率7～14 MHz，心脏探头2～5 MHz。置管操作者均为接受过专门培训的医护人员，操作过程严格按无菌操作规程进行。超声组：置管前，超声检查将置管静脉各段内径、血管壁的厚度、内膜光滑度、管内血流情况以及血管曲直，选择肘上头静脉或贵要静脉作为穿刺血管；置管中，超声实时引导，力求一次置管成功，并观察导管尖端位置，确认导管均经过锁骨下静脉，且右心房内未探及导管尖端。对照组：观察肘部、肘下血管情况，选择肘下显示清晰、粗直、弹性好的静脉作为穿刺血管，常规置管。

1.3 PICC并发血栓评价指标 ①临床表现：手臂酸、麻、胀、痛感，臂围增大，在体表扪及有压痛的条索状物，导管堵塞。②超声表现：静脉管腔增宽，管壁增厚，内膜粗糙，管腔内部分或全部实质性回声充填，CDFI显示血流束变窄不规则或中断，确定为血栓形成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声组中，术前超声检查疑有血栓形成的高危患者，放弃置管3例，术中超声可清晰显示导管位于静脉腔内（见图1），术后1～2周超声观察仅1例并发血栓形成，不完全栓塞（见图2）；2例考虑发生脉管炎（见图3），及时处理，继续留置导管，未见血栓形成。2组首次置管成功率、血栓形成率比较见表1。

表1 超声组与对照组比较 %

3 讨论

静脉血栓形成的主要因素包括静脉血流滞缓、血液高凝状态和静脉管壁的损伤。在PICC过程中，血管内皮细胞（VEC）损伤，容易导致血栓形成，堵塞导管［2］。导管是自体外异物，血管受刺激，血小板、白细胞及炎症介质等聚积，随着置管时间延长，血栓易形成。当血栓形成，处理不当，栓子落入血液循环，可能引起肺栓塞等严重并发症。

常规PICC术前只能用肉眼粗略地观察肘部、肘下血管在体表的投影，无法了解血管壁结构及管腔情况，可能会因导管过粗，血管狭窄、弯曲或变异导致置管困难，甚至失败（见图4）；即使置管成功，置管后血液回流受阻，血流缓慢，血管狭窄处的PICC导管外壁与血管的内膜摩擦，造成VEC损伤，增加血栓形成的危险。而术前超声检查，可以了解血管壁结构、内壁光滑度及管腔内血流情况，了解血管的深度、走行，或变异的血管，排除近心端血管异常情况，从而进一步评估置管是否困难，排除潜在的血栓形成的高危血管［3］。本研究超声组72例中，最终放弃置管3例。且术前血管超声评估，还可以有计划的选择导管型号，避免导管过粗静脉血栓易形成，或导管过细未达到置管目的。

置管时，常规PICC多选肘下较粗直、弹性好并体表投影较好的血管作为穿刺点。在导管留置期间，由于肘关节的活动，易使导管与血管内膜摩擦，从而增加脉管炎、渗血以及严重静脉血栓的发生率（见图5）。超声实时引导，可以任意选择穿刺部位和穿刺角度，超声组68例均选肘上贵要静脉、头静脉为置管血管，避免置管后肘部活动对导管的影响。另外，由于受各种因素，如患者体质、血容量以及操作者熟练程度等影响，常规PICC首次置管成功率较低［4］，尤其对初学者，而反复穿刺，易损伤血管，导致血栓形成，本研究超声组和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

置管后，如导管异位，或尖端未达上腔静脉，即非中心静脉置管，管腔小，血流量少，输注的液体不易被稀释，药液与内膜的接触时间延长，血管内皮细胞的损伤危险性大，易形成血栓［5－6］。超声可以确认导管尖端是否位于上腔静脉，并能动态观察血管内膜变化以及管腔内血流动力学改变，及早发现可能的并发症［7－8］。本研究超声组2例考虑发生脉管炎并及时处理，能继续留置导管，仅1例并发血栓而拔管，发生率为1.4%，明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

总之，应用超声，可以有效地降低PICC并发静脉血栓的风险，延长导管使用时间，值得推广。

图1 超声显示管腔内导管回声，回抽显示导管内血流信号 图2 纤维渗出，导管（↑）与血管后壁粘连，血栓形成，不完全栓塞 图3 脉管炎：静脉管径增大，导管周边毛糙，血流缓慢，自发显影 图4a 常规置管失败，超声显示导管头端 图4b 退出导管后，超声检查提示静脉弯曲、狭窄 图5a 左前臂近肘部贵要静脉（BV）常规置管（↑），血栓形成，完全栓塞 图5b 相连肘正中静脉（ICV）血栓形成 图5c 左锁骨下静脉（L－SV）、左颈内静脉（L－JIV）近段血栓形成，导管尖端（↑）位于左锁骨下静脉内，显示模糊

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