L 4椎体前滑脱与邻近椎小关节结构变化相关性的CT研究

姜中华，李翠玉，孙喜春，梁志芳，卞 磊

（山东省烟台市中医院，山东 烟台264000）

腰椎滑脱临床上较为常见，大多患者以腰痛就诊，滑脱多已形成，只能对症治疗。早期无特效方法，晚期可手术。因此早发现、早预防腰椎滑脱，有重要的临床意义。既往研究，多摄腰椎正侧位平片进行观察。我们应用64层CT，测量冠状位、矢状位、横断位L4滑脱椎体邻近椎小关节的角度、间隙，并与对照组对比分析，从而观察L4椎体前滑脱与邻近椎小关节结构变化的关系。椎小关节、椎间盘、周边韧带与椎体滑脱有不同程度的相关性，但对椎体的稳定性起主要作用的还是椎小关节，而椎小关节的结构变化对椎体滑脱的影响尚无公开报道。因此，本研究通过早期对椎小关节的三维测量，观察、并量化椎小关节的变化与椎体滑脱的关系，观察椎体滑脱的倾向，做到早发现、早预防。由于临床上大多数是L4椎体前滑脱，所以，本研究只选取L4单一椎体前滑脱、无椎弓崩裂的患者进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集80例L4滑脱患者（滑脱组）和80例腰部疼痛但无L4滑脱患者（对照组）的资料，滑脱组80例，男22例，女58例，年龄21～86岁，平均57岁；对照组80例，男36例，女44例，年龄23～68岁，平均49岁。

1.2 仪器与方法 采用Siemens So matom Sensation Car diac 64层CT扫描机，于 Wizar d工作站进行图像后处理。采用各项同性的扫描参数，软组织算法或骨算法重建。用上述参数行L1～5轴面螺旋平扫，层厚1 mm，层距0.5 mm。

1.3 测量方法 以L4为中心，观察、测量：①L4椎体前滑脱的距离（以L4椎体前下缘向L5椎体前缘的连线作垂直线）（见图1），按以下标准分度（Meyer ding 4度分类法）：L5椎体的上缘分为4等份：Ⅰ度＜1／4，Ⅱ度1／4≤且≤2／4且≤3／4，Ⅲ度＞2／4，Ⅳ度＞3／4。②L3～4、L4～5椎小关节角度、间隙。a.角度。均以向头侧（图片正上方）倾角为测量角度：向外侧成角为正角，向内侧成角为负角（见图2）。在MPR图像上以L4椎体上缘轴面图像的正中纵轴线为基准线，沿小关节内缘作该线的平行线，分别显示出右、左侧的矢状面和冠状面图像。冠状位：以L3～4棘突连线为基准线，沿小关节内缘作该线的平行线，其与右、左侧L3～4椎小关节间隙连线的夹角为冠状角。矢状位：L4椎体前后缘中点的连线与右、左侧L3～4椎小关节间隙连线的夹角为矢状角（见图3）。横断位：L4椎体上缘轴面正中纵轴线的平行线与椎小关节间隙连线的夹角（见图4）。b.间隙。以L4椎体上缘轴面图像的正中纵轴线为基准线，分别显示出右、左侧的矢状面图像和冠状面图像，同时在冠状面、矢状面图像上测量L3～4右、左侧椎小关节的间隙。L4～5角度及间隙的观察、测量，同上（即以L5椎体上缘轴面图像的正中纵轴线为基准线，沿小关节内缘作该线的平行线，分别显示出右、左侧的矢状面图像和冠状面图像）。

1.4 统计学分析 使用SPSS 12.0统计软件，将测量的滑脱组患者的L3～4、L4～5椎小关节的角度、间隙与对照组进行独立样本t检验。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

滑脱组与对照组椎小关节冠状位、矢状位、横断位的角度、间隙的测量结果见表1，2。

表1 以L 4为中心上下椎小关节的角度（即L 3～4，L 4～5的冠状位、矢状位、横断位椎小关节的角度）

表2 以L 4为中心上下椎小关节的间隙（即L 3～4，L 4～5的冠状位、矢状位、横断位椎小关节的间隙） l／mm

从表1可见，滑脱组与对照组：冠状位、横断位椎小关节的角度差异均有统计学意义（P＜0.05），前者明显大于后者；矢状位角度：前者明显小于后者。表2可见，滑脱组与对照组：冠状位、矢状位、横断位间隙差异有统计学意义（P＜0.05）：冠状位、矢状位、横断位椎小关节间隙：滑脱组少于对照组。滑脱组80例中：①Ⅰ度滑脱66例，男21例，女45例；椎小关节间隙1.6～2.8 mm；冠状位伴负角3例（4.5%）（均为 L4上方双侧椎小关节角度，即 L3～4椎小关节角度）；冠状位、矢状位、横断位角度左右无明显差异；前滑脱距离4.33 mm≤且≤（4.33＋2.50）mm 12例，＜4.33 mm 54例。②Ⅱ度滑脱12例，男3例，女9例；椎小关节间隙1.3～2.5 mm；冠状位伴负角1例（8.3%）（均为L4上方双侧椎小关节角度即L3～4椎小关节角度）；冠状位、矢状位、横断位角度左右无明显差异；前滑脱距离＞（4.33＋2.50）mm 3例，4.33 mm≤且≤（4.33＋2.50）mm 8例，＜4.33 mm 1例。③Ⅲ度滑脱2例，男1例，女1例；椎小关节间隙1.0～2.0 mm；冠状位无负角，冠状位、矢状位、横断位角度左右无明显差异；前滑脱距离均＞（4.33＋2.50）mm。

3 讨论

腰椎滑脱大多是指以退变为病因的腰椎不稳定，是指椎体间连接异常发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移。此症在椎弓完整的情况下也可发生，多伴有椎间盘及椎小关节的退行性变，现在大多命名为退变性脊椎滑脱（degenerative spondylolist hesis），以腰椎前滑脱多见。由于L4椎小关节面的方向随着年龄的增大有逐渐偏向矢状面的趋势，所以前滑脱多发生于L4及以下水平，以L4水平最常见，前滑脱以单水平滑脱多见，2个以上水平滑脱少见，最常见于L4～5［1］。正常椎体受到完整的椎弓、椎小关节、椎弓根、椎间盘及周围组织的共同制约，难以发生滑脱，若制约因素发生异常，则可产生滑脱。

目前，认为椎体滑脱与以下因素有关：①先天性椎弓崩裂；②椎小关节退变；③外伤性椎弓狭部骨折及关节突关节绞索；④腰骶角的角度；⑤椎弓根的角度。滑脱的病理进程可分为3个阶段：第1阶段为功能障碍期，属退变早期，椎体间相对位移异常增大是其主要X线表现；第2阶段进入腰椎失稳期，患者可有比较明显的临床症状，生物力学研究显示该阶段容易发生椎间盘突出；第3阶段为再稳定期，小关节软骨和椎间盘退变加重，主要病理变化表现为畸形固定和骨质增生造成的椎管容积的改变，患者可出现部分椎管狭窄的临床表现［2］。

腰椎不稳定是由椎体、椎间盘、椎间关节以及椎旁韧带、软组织的自然退变或损伤引起，而腰椎滑脱后又能加重椎体、椎间盘、椎间关节以及椎旁韧带软组织的改变，主要是椎小关节的改变。椎小关节与椎体滑脱的临床联系主要表现在：①椎小关节活动度虽然较小，但各椎小关节之间的运动总和却较大，并且是维持脊柱稳定和活动的重要组成部分。椎小关节的变化与其承受的应力也有关，在一定的负荷作用下，面积越小应力越大，滑脱越严重。而小关节囊分布有较丰富的来自脊神经后根的感觉纤维，所以滑脱到一定程度，就会损伤小关节囊，一旦有小关节囊损伤，表现为腰部持续性钝痛或绞痛，活动后加重，有叩痛或传导痛，压痛点较深。②椎小关节是椎间孔的主要构成，其变化必然引起相邻椎间孔的变化，进而压迫、牵拉相应的神经根。所以，L4椎体滑脱，我们不能只观察其对脊柱稳定性的影响，还要观察对神经根、伴行的血管、脂肪组织、骨膜及韧带软组织的影响。我们对邻近椎小关节的冠状位、矢状位、横断位作三维系统的测量，比单纯从腰椎平片上测量更全面，必然更能反映L4椎体前滑脱与邻近椎小关节变化的关系，及对脊柱稳定性、邻近结构的影响。

国外学者［3－5］进行的流行病学研究认为，椎体滑脱发病率可能与女性雌激素降低有密切关系：绝经后体内雌激素水平降低引起关节软骨破坏，软骨退变使关节间隙变窄，韧带松弛。雌激素降低还可引起肥胖［6］，加重关节负载，使关节软骨退变加快，最后导致骨性关节炎发生。当腰椎椎间小关节发生骨性关节炎时，可造成腰椎运动节段的旋转、侧屈、屈伸运动的不稳。同时，椎体终板软骨破坏，其渗透性功能降低，椎间盘髓核因获得营养受阻而变性。Rousseau等［7］认为，当患者出现严重腰椎退行性变时，间盘退变和椎间小关节骨性关节炎程度加重均可增加腰椎的前向位移不稳。本研究80例滑脱组患者，女性占72.5%。

腰椎小关节属于微动关节，正常时关节间隙宽度约2～3 mm［8］，滑脱组关节间隙均值为1.6～2.5 mm，略小于正常值。角度方面：冠状位、横断位角度明显大于对照组，矢状位角度明显小于对照组。本研究发现：随着邻近椎小关节间隙逐渐变窄，冠状位、横断位角度逐渐变大，矢状位角度逐渐变小，L4椎体前滑脱的距离增大，L4前滑脱距离≥4.33 mm，对邻近椎小关节影响明显。

图1 L 4椎体前下缘向L 5椎体前缘连线作垂直线，垂直线的距离为滑脱距离 图2 冠状位，作棘突中心连线的平行线及椎小关节间隙连线，并测量两者的夹角 图3 矢状位，作L 4～5前后缘中点连线、椎小关节间隙连线，并测量两者的夹角 图4 横断位，作椎体上缘前后缘中点连线的平行线、椎小关节间隙连线，并测量两者的夹角

［1］张哲，杨昱，张会军 .退变性腰椎滑脱与椎小关节面方向相关性的CT研究［J］.河北北方学院学报（医学版），2006，23（6）：13－17.

［2］曹来宾 .实用骨关节影像诊断学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：229.

［3］Harris H，Albert L，Leathurby Y，et al.Evaluation of an estrogen receptorbeta agonist in ani mal models of hunman disease［J］.Endocrinology，2003，144：4241－4249.

［4］Christgau S，Tanko LB，Cloos PA，et al.suppression of elevated cartilage turnover in post menopausal women and in ovariectomized rats by estrogen and a selective estr ogen－receptor modulator（SERM）［J］.Menopause，2004，11：508－518.

［5］Imada K，Matsui H，Tsuji H.Ophorectomy predisposes to degenerative spondylolist hesis［J］.Bone Jiont Sury Br，1995，77：126－130.

［6］Jacobsen S，Sonne－Hol m S，Rovsing H，et al.Degenerative l umbar spondylolist hesis：an epidemiological perspective：t he copenhagen osteoart hritis st uday［J］.Spine，2007，32：120－125.

［7］Rousseau MA，Lazennec JY，Bass EC.Predictors of outco mes after posterior decompression and f usion in degenerative spondylolist hesis［J］.Eur Spine，2005，1：55－60.

［8］南喜文，宋新平，胡文业 .腰椎峡部裂的CT征象及临床意义［J］.实用医学影像杂志，2005，6（6）：331－333.