公立医院补偿机制的历史化分析及思考

杨彩玲

（新乡医学院 第一附属医院，河南 新乡453100）

医院的根本职责在于治病救人，这一使命的神圣性使它在产生之初，就将社会公益性作为内在的工作伦理。但近些年来，随着我国医生与患者之间的矛盾越来越突出，医院遭到了空前的信任危机，医生的形象也随之一落千丈。新世纪以来，尽管强化公立医院的社会公益性，调整补偿机制等医疗改革已经展开，但是效果并不十分明显。在这层意义上讲，考察我国公立医院的现状，分析医院补偿机制的历史演进，并对其中的问题做出力所能及的思考，便成为本文的关键所在。

一

医院是为人民群众提供医疗服务的专门机构，如黄明安所说：“医院是以诊疗疾病、护理患者为主要目的的医疗机构。医院是运用医学科学理论和技术，对患者、特定人群或健康人群提供医疗、预防、保健和康复等保健服务的场所，备有一定数量的病床、医务人员和必要的设备，通过医务人员的共同协作，对住院或门诊患者实施诊疗、护理与预防工作，以达到保障人群健康的目的。”［1］我国的医院有公立医院与社会办医院之分，并以前者为主。“所谓公立医院，又称国有医院，意思是医院资产归属国家和政府所有”［2］4－5。

客观地说，医院的运行过程是一个耗费资源的过程，它不仅包括水、电、药品等物力资源的消耗，同时也包括对医生、护士、技师等人力资源的消耗，这些消耗从经济学的角度看，就是医院运行所需的成本，而唯有在满足和补偿了这一经济成本之后，医院才能获得正常的运转。“医院提供这些服务是有成本的。诊疗服务是医生和护士提供的，医院需要向他们支付劳动报酬。检查服务是医技人员借助各种仪器设备提供的，医院不仅要向他们支付劳动报酬，还需要支付购买、维护以及运转仪器设备的费用。药品是药事人员提供的，医院至少要支付药事人员的劳动报酬，还要支付药品的购进和维护费用。此外，医院提供医疗服务的场所也是需要花钱建造并装修和维修。这些，统统是医院提供医疗服务需要消耗的资源。如何弥补？这就涉及补偿途径、补偿方式和补偿力度问题”［2］18－19。

在计划经济时期，由于所需资源全部由国家统一管理、规划和调节，所以，医院的管理者根本不需要考虑其运行成本。譬如，需要购置新的医疗设备，只要获得上级部门的审批就行了。但是随着改革开放在我国全面地展开，这一状况逐渐被打破。首先是计划体制向市场体制的转变，这主要体现在物力资源不再由国家统一规划配置，而主要由医院自己解决，国家对卫生补偿的资助逐渐减少。其次是公立医院经营自主权的获得，为了使医院在减少资助后能够正常运转，国家从政策上允许并鼓励医院的服务收费行为。当然，公立医院的逐利行为并不是如此的简单，它还与人力资源的匮乏、人民群众看病难等问题紧密相关，正像有的学者所言：“改革开放初期，人民群众普遍抱怨看病难、住院难。解决这一问题，公立医院责无旁贷，同时也需要政府的政策支持。分析当时看病难、住院难的原因：一是因为计划管理下，医务人员缺乏积极性，导致医疗服务效率低下；二是因为医学院校培养能力弱，历年毕业生的数量非常有限。针对问题的原因，政府的策略是改革公立医院分配制度，提高医务人员工作积极性；逐步减少政府投入，提高公立医院自主经营的压力；扩大医学院校招生规模，……医务人员数量的快速增长，对缓解人民群众看病难、住院难问题有着直接的帮助，但代价也比较高。增加出来的人力成本不是由政府买单，需要公立医院自行解决，这就进一步加重了公立医院的创收压力。”［2］41

二

在面临各种成本资源增加，而国家资助却相对减少的困境时，公立医院为了生存和发展而追求利益本无可厚非，但是，对利益追求的偏至和对社会公益目标的摈弃，使得医院在取得经济效益的同时，也渐渐失去了人民群众的信任和支持，从而陷入了发展的悖论当中。

首先是医疗格局的被破坏。我国的公立医院依照其技术水平的高下而分为三个级别，每一级别的职责不同，其所诊治的范围也不相同。笼统地说，一级医院的技术水平最低，以诊治人们遇到的常见病为主，二级医院的技术水平相对较高，可以诊治一些稍微复杂的病症，三级医院的医疗水平最好，可以诊治上述医院所不能医治的疑难杂症，虽然水平相异，但是分工明确，彼此都有着相对固定的病人源。可是随着医院逐利行为的偏至化发展，越是大型医院，它的设备越先进，它的人力资源越丰富，对病人的吸引力也就越大，而人们本着“看好病”的心理期待，也越来越舍近求远地涌向大型医院。这样一来，公立医院的分布格局被打破了，人们不管患了什么病，都将大型医院作为第一选择，而相对较小的医院则陷入了发展的困境当中。

其次是患者的负担被加重。考察公立医院的发展，它们对药品和设备的依赖性越来越高，而对医生的技术水平的依赖则变得不十分明显。一个再简单不过的事实就是，一种新药的研发，在很大程度上可以改善相关疾病的疗效，一种新的仪器的出现，可以将许多病情诊断的非常清楚，医院喜欢，患者也喜欢。由此，追求科技的高端化便成为了医院和患者双方共同的认识论基础。但问题是，新技术和新药品的费用也是相当高的，这一成本费用的承担必然会通过间接的方式转移到患者的身上，于是，当这一费用超越了患者的心理承受之后，其悖论性也就呈现出来了，即新技术和新药品的问世，给患者带来的希望的同时，却因其高昂的费用而不得不让患者退却到无奈的叹息之中。

在这样的情况之下，强化公立医院的社会公益性，调整补偿机制等医疗改革，便再次浮出历史地表，成为解决上述问题的关键。2009年3月17日，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，国务院随后据此出台《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，2012年3月23日，国务院颁发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确提出要“推进补偿机制改革”。

考察医院改革的内容，主要包括以下几项措施：第一，国家直接向公立医院提供财政补偿，即补偿医院的物力资源成本和人力资源成本，以求解决“以药补医”的现状，促使医院将更多的工作重心转移到社会的公益上面。第二，建立医保部门和医院之间的协调机制，即如有的学者所言：“建立统一的医保患者管理机构，独立与医院产生经济行为，对患者、医院和医保部门都是利大于弊。此外，监督医疗保险资金及时支付和减少日益增长的医保资金欠款成为政府主管部门和医保部门的当务之急。医保部门与医院的协作机制畅通有效终将是患者之福。”［3］然而，值得注意的是，随着医疗改革的深入展开，一些地区不同程度地出现了如就诊量减少等现象的发生，我们对待这些问题的出现显然不能漠然置之，它迫使我们不得不对补偿机制进行新的探讨和思考。

三

作为提供医疗服务的机构，公立医院通过收费以平衡其运行成本，本是“补偿”的应有之义，补偿机制的改革并不是对其收回成本实践的否定，而是对其在成本收回实践中的偏至现象所做出的纠正和完善。于是首先便遇到了由谁来充当补偿者的问题，患者不能充当这一角色，因为“患者自付这种补偿机制，不仅会使穷人而且还会使绝大多数老百姓的经济风险大大增加，导致很多人有病无钱医治。而且，如果医疗服务主要依靠患者自付的话，将无法解决医疗机构诱导消费的问题，也就是过度医疗的问题”［4］。考虑到计划经济时的补偿机制及其历史特点，如果由国家直接负担对医院的补偿，其效果恐怕也不理想。

其次是补什么的问题，作为医院的人力资源主体，医生的工作热情普遍不被看好，其主要根源在于医疗服务的价值没有得到充分的认可，换言之，与一直虚高不下的药品价格等相比，他们所付出的技术服务成本一直没有得到有效地回收。于是，提高医生的医疗服务价格，降低药品费用的加成便成为一条理所当然的思路。但问题是，医疗服务本来就有其成本，当它的市场价格低于其价值时，本就应该提高其价格，与价格机制的不合理相关，却与是否增减其他费用关系不大。进一步而言，如若片面提升其服务费用，就很可能陷入到另一种诱导消费的怪圈之中。在这层意义上，国家的财政补偿虽然必不可少，但是补充到哪里就显得尤为重要，正像有的学者所说的那样：“政府的财政补助必不可少，特别是对医院承担的社会责任部分，以及作为出资人对公立医院的一些大型项目建设的支持。……政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场。……政府的财政补助应向市场失灵的领域重点倾斜，如公共卫生服务、农村偏远地区的医疗服务、基层医疗服务建设等等。”［5］

国家虽然在补偿机制中扮演着重要角色，但是又不能直接参与其中，学界由此提出了引入医保机构的思路，“建立全民医疗保障体系，在患者和医疗机构之外引入一个第三方购买者”［4］。其缘由主要在于提高了患者治病的自信心，无论是那些看不起病的患者，还是拒绝治疗的患者，都有可能因为医保的存在而重新选择治疗。“医疗保险覆盖全人群，不仅能够让原先自费人群中那些看不起病的人群获得基本的医疗服务，还能够从那些可能因为费用问题拒绝接受医疗服务的人群获得医疗服务预付费资金，直接增加了显性医疗服务资金的总量，对公立医院来说也是有利的。新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度不断完善的过程，就是公立医院不断获得医疗服务资金增量的过程”［2］114。除此之外，医保机构的存在还能自觉地承担起对医院服务监管的责任。公立医院因其技术的垄断性而产生的诱导性消费，因为医保单位的介入而不得不受到遏制，后者出于其自身的财政压力的考虑，一定会通过对公立医院的预算管理，来控制其成本开支，从而在制度上达到监管医院的效果。

［1］黄明安，袁红霞.医院管理学［M］.北京：中国中医药出版社，2011：1.

［2］罗力.中国公立医院改革——关注运行机制和制度环境［M］.上海：复旦大学出版社，2010.

［3］贲慧，等.完善公立医院经济运行的对策思考［J］.南京医科大学学报，2011（4）.

［4］顾昕，余晖.公立医院补偿长效机制研究［J］.中国市场，2011（42）.

［5］胡薇.公立医院的改革的三大核心争议：谁来办、谁出钱、谁监管［J］.行政管理改革，2011（6）.