康健社区卫生服务中心临终关怀服务回顾

唐跃中 陈雯

（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心 上海 200233）

临终关怀(Hospice)是一种专注于在患者在将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。2012年上海市在全市18家社区卫生服务中心开展临终关怀试点，计划3年内向全市各社区卫生服务中心和综合性医疗机构推广[1-2]。徐汇区康健街道社区卫生服务中心作为临终关怀的试点单位，2012年3月完成临终关怀科注册，6月中旬提供临终关怀（舒缓疗护）服务。团队工作人员17人，包括医生、护士、社工和心理咨询师；科室建筑面积620M2，病床17张（先期开放11张），硬件及病人收治标准等均执行上海市卫生局的相关规定。同时按上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准政策解读要求，为体现人文关怀，将临终关怀病区标识为舒缓疗护病区，临终关怀门诊标识为舒缓门诊[3]。服务对象为晚期肿瘤病人及其家属，无手术、化疗及放疗等治疗需求者；主要服务手段为镇痛、姑息治疗、对症支持并辅以心理疏导、家属哀伤辅导[4]等人文关怀。本文对已进行的工作作一总结分析。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象1，为本中心舒缓门诊的就诊病人家属共101人；对象2为舒缓疗护病房收治的全部76位患者。病种顺次为胰腺癌、结肠癌、肺癌、前列腺癌等，经二级或以上医疗机构影像学及（或）病理学确诊为恶性肿瘤并需要镇痛治疗；本人和（或）家属主动接受临终关怀服务。其中男41例，女35例；平均年龄（77.48±8.22）岁；卡氏评分（karnofsky performance status, KPS）≤50分；平均住院（25.82±1.23）d。

1.2 方法

1.2.1 门诊问卷调查

自行设计调查问卷，内容包括舒缓疗护服务内容知晓程度（分值范围0～10分，0分为从不知晓，10分为完全知晓）、自愿接受舒缓疗护的程度（分值范围0～10分，0分为完全不自愿，10分为完全自愿）、知晓途径及住院期间期最需要解决的问题，调查对象为患者家属。对各项分数进行均值统计。

1.2.2 住院费用统计

调查出院患者日均费用、药占比及其它费用的百分比，并与综合性医院晚期肿瘤患者相应费用比较。

1.2.3 心理量表调查

对收住临终关怀病房的患者采用《SCL-90症状自评量表》，由本中心具有国家心理咨询师资质的医务人员进行调查。因21例患者拒绝或不能耐受量表测评，入院时实际测评55人； 2周后因死亡、出院、不能接受等原因19例患者未完成复测，故2周后实际完成测评36例。对量表的躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖共5个因子计算均值分，进行t检验组间比较。

2 结果

2.1 门诊问卷调查

101份家属问卷调查，被调查者对临终关怀的知晓度均值为（7.71±1.84）分，自愿程度分值为（6.29±1.78）分。知晓途径：媒体为49.00%，亲友为22.00%，网络为18.00，综合医院为12.00。临终关怀需求镇痛为62.45%，医学支持为22.00%，心理支持为12.58%，进行化疗为2.97%。

2.2 住院费用

76名出院患者费用统计，日均费用为219.97元，其中药费占51.96%，31.45%为床位费、诊疗费及护理费，16.59%为治疗检查费。与文献报道的本市某肿瘤医院2007年3月-2009年8月姑息治疗科与全院非姑息治疗科相比，各类费用均有不同程度降低，其中下降最明显的是西药费和总治疗费，日均总费用降低幅度为20.79%，其2009年的日均费用为798元[5]。可见，社区开展临终关怀项目较综合性医院相似科室的费用明显降低。

2.3 心理量表测定

SCL-90量表测定中，反应总体变化的总分、躯体化因子分（主要反映身体不适感）、强迫症状因子分（无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为）无改善；抑郁和焦虑因子分有轻度好转（P＜0.05, 表1），提示强化心理支持具有一定的治疗意义。SCL-90症状自评量表用于终末期病人有其局限性，本中心目前正与高校心理专业合作开发新的适用量表。

表1 住院前后患者SCL-90量表评分结果比较 (±s，分)

表1 住院前后患者SCL-90量表评分结果比较 (±s，分)

因子 入院时(n=55) 住院两周后(n=36) tP总分 151.24±28.17 159.23±31.47 0.127 ＞0.05躯体化 1.84±0.42 1.79±0.48 0.525 ＞0.05强迫 1.66±0.51 1.62±0.54 0.358 ＞0.05抑郁 1.41±0.34 1.27±0.41 1.771 ＜0.05焦虑 1.75±0.27 1.50±0.36 3.783 ＜0.05恐怖 1.30±0.36 1.23±0.41 0.859 ＞0.05

3 讨论

社区临终关怀病人大部分应为综合性医院转介，这样可使晚期肿瘤病人的服务达到无缝化，较轻的病人可居家接受服务（家庭病床等），较重及濒危者入住病房。本调查60%以上的病人要求获得临终关怀的服务首要是解除疼痛，近35%的病人要求获得医学和心理支持，符合临终关怀的服务目标，但有部分病人仍首先要求积极治疗（化疗）。晚期肿瘤患者过度检查和治疗对病人预后并无太大益处[6]。临终关怀服务通过缓解病人症状，辅以心理支持，可做到节省医疗资源同时减轻病家的经济负担。

肿瘤患者的心理改善本调查结果与学者大致相似，一般经过2周的治疗和心理疏导，抑郁和焦虑两个因子的均值分有轻度降低，临终关怀服务应当重视这方面的工作。

临终关怀作为一项新兴的跨临床交叉学科，现阶段应重视规范化服务，如从业人员的资格认定、技能的培训。2013年初上海成立了市社区卫生协会框架下的临终关怀专业委员会，希望专委会积极发挥作用，促进临终关怀工作专业化、规范化发展。

参考文献

[1] 上海市人民政府办公厅. 关于印发2012年市政府要完成的与人民生活密切相关的实事的通知[EB/OL].（2012-2-23）[2013-3-28]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node12344/u26ai30911.html.

[2] 上海市卫生局, 上海市财政局, 上海市人力资源和社会保障局, 等. 关于做好2012年市政府实事舒缓疗护(临终关怀)项目的通知 [EB/OL].（2012-4-27）[2013-3-28].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node12344/u26ai31855.html.

[3] 上海市卫生局. 上海市社区卫生服务中心舒缓疗护(临终关怀)科基本标准政策解读[EB/OL]. (2012-08-17)[2013-03-28]. http://wsj.sh.gov.cn/website/b/75973.shtml.

[4] 黄小珍. 肿瘤科护士对临终癌症患者家属悲伤的护理干预[J]. 海南医学, 2012, 23(9): 155-156.

[5] 陈萌蕾, 成文武. 姑息治疗对恶性肿瘤死亡病人住院费用变化的影响分析[J]. 中国卫生统计, 2012, 29(5): 642-645.

[6] 程斌, 翁琳, 王增, 等. 肿瘤专科医院住院病历常见不合理用药分析[J]. 浙江医学, 2012, 34(10):832-834.