糖尿病视网膜病变的诊治

宋静 孙莉

（复旦大学附属华山医院眼科 上海 200040）

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是最常见、最严重的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的最主要原因[1]。目前我国20岁以上人群中糖尿病和糖尿病前期的患病率已分别达9.7%和15.5%，糖尿病患者数估计为9 240万，糖尿病前期患者数约为1.5亿[2]。DR严重威胁着人类的生存质量，同时对社会造成严重的经济负担。陈兴宝等[3]的研究显示，中国2型糖尿病伴眼病的患者人均年治疗费用为无并发症患者的6.51倍。而因此预防和治疗DR具有重要意义。

1 流行病学、危险因素

随着我国糖尿病患病率的急剧上升，DR的发生率也逐年增高。2001年中华医学会糖尿病学分会（CDS）对中国大城市24 496例住院糖尿病患者进行糖尿病并发症回顾性分析发现，2型糖尿病并发视网膜病变者占35.7%。2004-2009年对天津9 237例住院2型糖尿病患者进行免散瞳眼底照相机拍照法检查的结果表明[4]，DR患病率为32.9%，其中轻度、中度、重度非增生性DR的患病率分别为10.1%、18.3%、3.2%，增生性DR患病率为1.3%。为更准确的反映高血糖伴发DR的人群流行特征，贾伟平等[5]于2005年6月-2006年3月在上海市华阳及曹杨两个社区进行代谢综合征现况调查，对642例糖尿病（DM）患者和糖调节受损（IGR）人群的资料进行分析，平均年龄(65±13)岁，其中DM 391例，IGR 251例。免散瞳眼底照相机拍照法检查结果提示，社区DM患者DR患病率为78例(19.9%)，其中轻、中、重度及增殖性DR的患病率依次为12.0%、5.1%、2.3%和0.5%；IGR人群的DR患病率为20例(8.0%)。综合国内各项调查研究，目前认为在我国2型糖尿病成人患者中，20.0%～40.0%出现视网膜病变，8.0%视力丧失。

DR的病因尚没有定论，但已经发现DR的发生有许多相关危险因素。在DR的发生过程中，病程是最重要的危险因素，病程越长，DR的病情越严重[6]。糖尿病病程超过20年后，几乎所有的1型糖尿病和60.0%的2型糖尿病都出现不同程度的视网膜病变。此外，血糖、血压异常也会增加DR风险，其他的还包括血脂紊乱、妊娠和糖尿病肾病等因素。

2 病理生理、发病机制

DR是一个微循环不断病变的连续过程，其基本病理改变包括：①周细胞选择性的丢失；②基底膜增厚；③微血管瘤的形成；④内皮细胞增生；⑤新生血管形成。糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证实[6-7]高血糖与DR相关的机制假说有：①非酶蛋白糖基化及其终末产物的积累等导致组织蛋白质的结构与功能受损；②醛糖还原酶活性增高导致多元醇代谢通路激活，产生大量山梨醇在细胞内积聚，从而引起组织结构与功能异常；③蛋白激酶C的激活影响一系列的血管功能，包括舒缩反应、通透性、内皮细胞生长及增殖等；④己糖胺通路活性增加，转录因子放过度修饰后经常导致基因表达的病理改变，对血管有害。

3 筛查、分级、随访

DR患者的主要症状为视力下降，但只有在病情进展时才出现，往往丧失了最佳治疗时机，导致病情不可逆转。早期DR患者可无任何症状，只有通过规律随访才能发现早期病变，及时防治。因此患者一经确诊为糖尿病，内分泌医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间（表1）。

表1 糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议

DR主要包括非增殖性和增殖性视网膜病变和黄斑水肿。其临床分级标准主要采用2002年美国眼科协会和国际眼病学会发布的《糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准》（表2，3）。

表2 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002）

表3 糖尿病黄斑水肿分级

目前糖尿病视网膜病变的检查项目主要有以下几种：①眼底检查 通常需要在散瞳下进行(闭角型青光眼患者禁忌散瞳)，眼底可见范围大，易发现早期眼底病变，可对DR做出初步诊断；②眼底照相 散瞳下的视网膜眼底彩照被认为是诊断DR的最佳方法，同时便于专家对病变进行随访比较，免散瞳眼底照相常用于糖尿病眼底病变的筛查，患者依从性好，提高了早期DR的检出率[8]；③眼底荧光血管造影(FFA) 动态反映视网膜血液循环状态和细微的血管结构变化及毛细血管的异常，同时异常的血管形态和屏障功能的损害也能一目了然，对发现毛细血管微血管瘤、毛细血管无灌注区及视网膜新生血管有明显优势；④眼底光学相干断层扫描成像(OCT)OCT是近年来眼科应用的新的检查技术，其优点为无创、客观，对于糖尿病性黄斑病变具有重要诊断价值。

4 预防和治疗

目前，DR尚无特异性的治疗方法，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。糖尿病视网膜病变研究（diabetic retinopathy study, DRS)和糖尿病视网膜病变早期防治研究(early treatmented diabetic retinopathy study，ETDRs)组的结果证实，DR患者定期随诊，接受必要和适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗干预，可以使90.0%的DR患者不发生严重的视力下降。当然这需要内分泌医生和眼科医生的携手合作。内分泌医生需观察患者全身指标，如糖尿病病程、血糖（含糖化血红蛋白）、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史。眼科医生对DR患者需定期进行眼科检查，包括视力、眼压、房角、眼底等相关检查。根据2002年国际临床DR分级指导临床治疗，非增殖性DR的预防主要通过药物治疗，而严重非增殖性DR和增殖性DR的防治需眼科进行眼底激光治疗。

4.1 药物治疗

4.1.1 控制血糖

高血糖引起的机体代谢紊乱是DR发生、发展的根本原因，故控制好血糖是预防DR的前提条件。我国糖化血红蛋白（HbA1c）的治疗目标是＜7%。通过饮食、锻炼、药物治疗，改善血糖水平可以减少DR的风险，但不能完全避免。可能原因是大部分糖尿病患者难以达到完美的血糖控制，而且病程越长，越难达到。此外，可能由于存在“高血糖记忆”问题，即使血糖恢复正常后，也不能完全阻止其进展。

4.1.2 控制血压

糖尿病患者靶血压控制目标为130/80 mmHg，首选药物为血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂。不过，将血压降到正常范围比选择降压药的类型更为重要。

4.1.3 改善微循环，增加视网膜血流量

羟苯磺酸钙，化学名为2,5-二羟基磺酸钙，该药能降低血液的高黏滞性，能抑制血小板聚集因子的合成和释放，能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，阻止微血管基底膜增厚。目前临床上多用于DR的治疗，远期效果还有待进一步的循证医学证据。阿司匹林在DR治疗中能抑制环氧化酶活性，阻止血栓素A的生成，有利于改善微循环，但其疗效尚未得到肯定。

4.1.4 抑制4条有害糖代谢途径激活的药物治疗

如糖基化终末产物（AGEs）抑制剂、二酰基甘油-蛋白激酶 C（DG-PKC）传递系统抑制剂、多元醇通路抑制剂、血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂已进入临床或正在研制中，疗效尚不确切。

4.2 激光及手术治疗

当DR进入增生前期及增生期时，视网膜激光光凝和玻璃体切除术是两种主要的治疗手段，能使多数糖尿病患者保存有用视力。激光光凝术治疗可以封闭视网膜内血管或微血管瘤的渗漏，从而减轻视网膜水肿。大面积光凝术破坏了外层视网膜的感光细胞和视网膜色素上皮细胞，使视网膜的耗氧量降低，缓解了视网膜的缺氧，并破坏了毛细血管无灌注区，阻止了新生血管的生成和促进已形成的新生血管消退，从而分别阻止了增殖性DR和糖尿病黄斑水肿引起的视力损害。玻璃体切除术的主要目的是清除玻璃体积血，切除全部纤维血管膜，使牵拉脱离的视网膜复位，并且通过全视网膜光凝改善视功能。正确掌握手术适应证和选择手术时机对该病的治疗结果十分重要，复发性玻璃体出血是手术最常见的并发症之一。

5 小结

DR的发生和发展与多种因素相关，其发病机制至今尚未完全阐明，也尚未发现特异有效的治疗方法，但严格控制“三高”，定期随访眼底，接受适当眼科治疗是防止或延缓其进展的有效手段，为绝大多数患者保存有用的视力。从而提高个人的生活质量，减轻社会负担。

参考文献

[1] Thylefors B, Negrel AD，Pararajasegram R，et al. Global data on blindness[J]. Bull world Heahh organ, 1995, 73(1):115-121.

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[3] 陈兴宝, 唐玲, 陈慧云, 等. 2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估[J]. 中国糖尿病杂志, 2003, 11(4): 238-241.

[4] 常宝成, 赵芊, 许瀛海, 等. 天津地区内分泌科就诊的2型糖尿病患者视网膜病变及黄斑水肿的患病率调查[J].中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(8): 664-667.

[5] 张红霞, 贾丽丽, 侯旭宏, 等. 上海社区糖尿病前期及糖尿病人群视网膜病变患病率及相关危险因素分析[J]. 中华医学杂志, 2009, 89(25): 1749-1752.

[6] UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)[J]. Lancet, 1998, 352(9131): 837-853.

[7] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 1993,329(14): 977-986.

[8] 张红霞, 贾伟平, 包玉倩, 等. 免散瞳眼底拍照对糖尿病视网膜病变筛查效果的评价[J]. 中国糖尿病杂志, 2007,15(7): 395-396.