糖尿病外周神经病变的诊断和治疗

万静 鹿斌 胡仁明**

(1.上海市第八人民医院老年科 上海 200235; 2.复旦大学附属华山医院内分泌科 上海 200040)

糖尿病外周神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。DPN是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一。2003年，我们对上海市中心城区已诊断为2型糖尿病的患者进行DPN调查，采用10 g单纤维尼龙丝及定量震动阈值检查为诊断标准，结果显示DPN的患病率高达61.8%[1]。2011年在宝山区进行社区人群的神经病变调查，采用神经症状评分和神经缺陷评分为诊断标准，结果显示糖尿病患者人DPN的患病率为13.1%[2]。国内外报道DPN患病率的巨大差异(28.0%～90.0%)可能与采用的诊断标准和选择人群显著相关。在吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病患者病人中，神经病变的发病率更高。

1 发病机制

近年来的研究表明，DPN发病机理主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激以及遗传因素等有关。

1.1 多元醇通路激活

持久高血糖使多元醇通路活性增高，被醛糖还原酶催化生成的山梨醇和果糖因不能分解而大量堆积于周围神经，导致神经细胞内的渗透压增高、神经细胞水肿及纤维变性坏死。

1.2 非酶蛋白糖基化作用

糖基化终末产物堆积于营养神经的血管壁，可使管壁增厚，管腔狭窄，导致神经的缺血、缺氧性损伤。

1.3 氧化应激

高糖条件下存在氧化应激，产生的活性氧自由基对神经元DNA和神经蛋白具有直接的损伤作用，此外，自由基尚可促进糖基化终末产物的形成。

1.4 血管因素

糖尿病患者毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、糖蛋白沉积、血黏度增加、血小板功能异常、微血栓形成，导致管腔狭窄，易造成神经组织低灌注。

2 临床表现

DPN的最常见类型为慢性感觉运动性DPN。许多患者可完全无症状，仅存在神经系统的体格检查异常，表现为振动觉、触觉、痛觉、温度觉和踝反射缺失等。患者最常见的症状为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏。典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状最常出现在足部和下肢，一些患者也可累及手部。

单神经的DPN起病较突然，表现为受累神经所支配区域的疼痛、感觉麻木、减退，甚至感觉消失和运动性无力。第Ⅲ对颅神经即动眼神经受累最常见，表现为复视，体格检查显示眼睑下垂和眼肌麻痹，但瞳孔对光反射正常。

3 外周神经病变检查方法

3.1 神经病变评分体系

目前较公认及广泛使用的有两个：密歇根DPN评分法(MDNS)和多伦多DPN临床积分系统，但是多用于流行病学调查，主观性较强。

3.2 神经系统体格检查

2型糖尿病患者应每年筛查DPN，主要检查针刺痛觉、温度觉、振动觉(使用128 Hz音叉)、触觉(使用10 g单纤维尼龙丝)及踝反射。如以上检查中有2项或以上阳性，其筛查DPN的敏感性可高达87%。10 g单纤维尼龙丝触觉缺失可以预见足溃疡。

震动感觉检查采用128Hz音叉，敲打后置于患者踝关节处或大足趾，评估糖尿病足深感觉障碍(图1)；保护性温度觉采用Tip-Therm感觉检查器，一头为金属凉感觉，一头为聚脂温感觉，用来评估糖尿病足浅感觉障碍(图2)；触觉采用10 g单纤维尼龙丝进行半定量检查(图3)，该检查应在安静和放松的环境中完成，用单纤维尼龙丝碰触患者的手/前额(不能让患者看到尼龙丝)，靠近、接触及离开皮肤的时间一般2 s左右，不应在溃疡、胼胝、疤痕或坏死组织部位进行，而应在其周围，滑过皮肤或不断地在同一测试部位反复测试，当尼龙丝压到皮肤后应询问患者是否感觉到压碰及在哪一侧，同一部位共测试3次，但是至少一次为“假”测试，在测试中应鼓励患者。

图1 振动觉检查

图2 温度觉检查

图3 单纤维尼龙丝检查

3.3 辅助检查[3]

3.3.1 振动感觉阈值(VPT)

该检查简便、无创、重复性好、患者顺应性好。VPT＞25V的糖尿病人群，其未来发生足溃疡的危险性是VPT＜15 V人群的7倍，故临床常以VPT＞25 V作为评判足溃疡风险的重要指标。

3.3.2 定量感觉试验(QST)

计算机辅助的QST检查可以有效的进行各种感觉阈值的检查，包括触压觉、温度觉、痛觉和振动觉。该检查方法可靠，但价格高昂、操作繁琐，并受室内温度、测试部位的皮肤厚度等影响。

3.3.3 神经传导速度(NCV)

是诊断周围神经病变的“金标准”。DPN多表现为轴索损害，通过NCV和肌电图检查可鉴别诊断慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)、运动神经元病及炎性肌病。但由于NCV检查主要反映大神经纤维受累情况，故其阴性不可排除DPN。

3.3.4 活组织检查

可直接根据腓肠神经活检的形态学改变，判断是否存在神经病变，并可反映受损神经的性质、严重程度，排除血管炎等非糖尿病性神经病变，其缺点为侵入性检查，并且仅提供一个时间点和一个位置的信息。皮肤斑点活检相对简单、损伤较小，可明确表皮间神经纤维密度，从而判断神经病变的存在及其严重性。

3.3.5 其他

有角膜共聚焦显微镜检测、轴索反射介导的灼热反应测定及激光多普勒血流仪等。

4 DPN诊断

由于较多DPN患者可以无任何临床症状，所以诊断必须依靠详细的下肢体格检查。如存在典型的神经病变症状，合并远端感觉缺失及踝反射缺失，或存在多个神经系统体征但不伴有症状，均高度提示DPN。临床诊断中还可以选择定量感觉检查、定量自主神经检查及神经活检等作为参考。DPN诊断的同时应排除其他糖尿病者易伴发的神经病变，包括CIDP、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退及贫血等。

5 DPN的防治[4]

5.1 预防

5.1.1 加强足部护理

选择合适的鞋袜，软皮皮鞋、运动鞋是最理想的鞋子，还要经常检查并取出鞋内可能存在的异物。正确洗脚和护脚，建议糖尿病患者每日洗脚。秋冬季节足部易干裂，可用润肤霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑石粉。

5.1.2 定期进行筛查及病情评价

在诊断为糖尿病后，至少每年筛查1次DPN；对于糖尿病的病程较长，或合并有眼底病变，肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月检查双足感觉；一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病，应该特别保护丧失感觉的双足。

5.2 病因治疗

5.2.1 严格控制血糖

美国“糖尿病控制与并发症试验”(diabetes control and complications trial, DCCT)显示，严格控制血糖可以减少DPN的风险。

5.2.2 改善神经微循环

可酌情选用前列腺素E2、己酮可可碱、山莨菪硷、西洛他唑、活血化瘀等药物以改善微循环，改善神经的循环血供。

5.2.3 神经营养及修复药

常用为甲基维生素B12（甲钴胺），此外神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等，基础与临床研究显示其可能有一定疗效。

5.2.4 其他

近年来的研究显示，α-硫辛酸(抑制氧化应激)具有较好地改善DPN症状的作用。

5.3 DPN症状治疗

许多患者需要药物控制疼痛症状，但是DPN治疗的任何阶段，使用非药物、局部治疗或理疗均可能有效，包括针灸、辣椒碱、硝酸甘油喷雾/贴剂等。

参考文献

[1] Lu Bin, Yang Z, Wang M,et al. High prevalence of diabetic neuropathy in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 88(3): 289-294.

[2] Lu B, Hu J, Wen J,et al. Determination of peripheral neuropathy prevalence and associated factors in Chinese subjects with diabetes and pre-diabetes—Shanghai Diabetic neuRopathy Epidemiology And Molecular genetics Study(SHDREAMS)[J]. PloS One, 2013, 8(4): e61053.

[3] 陈灏珠, 林果. 实用内科学[M]. 13版. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 1049-1052.

[4] 中华糖尿病学会. 中国2 型糖尿病防治指南[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2010: 48-50.