36例咽旁间隙肿瘤的治疗

明澄，阮标，代学忠，鲍学钰，周杨，邓芳

（1.大理学院昆明附属医院，昆明650011；2.昆明医科大学第一附属医院，昆明650000）

36例咽旁间隙肿瘤的治疗

明澄1，阮标2，代学忠1，鲍学钰1，周杨1，邓芳1

（1.大理学院昆明附属医院，昆明650011；2.昆明医科大学第一附属医院，昆明650000）

目的：了解咽旁间隙的解剖结构，提高咽旁间隙肿瘤手术治疗水平。方法：回顾分析我科咽旁间隙肿瘤病人的临床表现影像资料、手术方法、术后并发症，术后随访6月-3年。结果：完整切除肿瘤34例，2例为部分切除。良性肿瘤31例，恶性肿瘤5例结论：手术切除是治疗咽旁间隙肿瘤的主要方法。

咽旁间隙肿瘤；诊断；手术治疗

咽旁间隙是颈部潜在间隙，位置较深，解剖结构复杂，发生于咽旁间隙的肿瘤，在早期常难以发现，当患者咽侧壁出现膨隆，颈侧出现肿块，以致于影响其吞咽，呼吸或者出现颅神经功能障碍时才得以发现，为治疗带来困难。咽旁间隙肿瘤的手术治疗，文献中屡有报道，其肿瘤多为神经源性肿瘤及涎腺肿瘤〔1-3〕。大理学院昆明附属医院2000年2月至2012年3月收治咽旁隙肿瘤病人36例，分析临床资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料患者36例，男17例，女19例；年龄9～75岁，平均年龄53岁；病程7 d～3年。术后复发者2例。临床症状：患者无任何症状体检发现口咽部肿块就诊者9例；发现颈部肿块就诊者8例；咽部不适或吞咽阻塞感9例；咽痛2例；语音含糊1例；鼻塞、呼吸不畅、睡眠憋气、打鼾7例。专科检查：16例有颈侧、下颌角后方或腮腺区触及肿块；30例有咽侧壁隆起、腭扁桃体移位，口内触及肿块；伸舌偏斜2例；术前行CT扫描26例，MRI检查20例，颈部彩超检查16例，血管造影术5例，细针穿刺细胞学检查3例。术后肿块最小者2.5 cm×2.5 cm ×2.0 cm，最大者7.5 cm×5.5 cm×4.0 cm。典型病例1：患者女性，60岁，咽旁间隙肿瘤术后复发，肿瘤结节状，病理：多形性腺瘤，伴恶性变。典型病例2：患者女性，34岁，咽部异物感6月，病理：左咽旁间隙神经鞘瘤。见图1。

图1 典型病例影像

1.2 手术方法经口径路切除肿瘤3例，占8.3%（脂肪瘤1例，纤维瘤2例），肿瘤主要向口咽腔突出，术前CTMRI影像学显示为良性。手术步骤：经鼻腔插管麻醉，置入Daves张口器，取平行于舌腭弓的弧形黏膜切口，长度约等于肿瘤直径，切开咽黏膜及肌肉至肿瘤包膜，用剥离子沿肿瘤包膜周围钝性分离，遇小的出血可用双极电凝止血，将肿瘤全部分离后切除，术野仔细止血，缝合关闭术腔，清醒后拔管。

颈侧径路切除肿瘤33例，占91.7%；其中单纯颈侧切开切除肿瘤29例，占80.6%；颈侧切开+“S”腮腺径路切除肿瘤2例，占5.6%；颈侧切开+下颌骨裂开切除肿瘤2例，占5.6%。手术步骤：插管全麻，取下颌骨下缘2 cm沿胸锁乳突肌前缘至舌骨水平弧形切口，沿筋膜与肌层间剥离上至下颌骨下缘，注意保护面神经的下颌缘支，再继续沿下颌骨外面向后上剥离，暴露下颌角，将下颌骨向上向外牵拉可暴露肿瘤。术中根据肿瘤大小及位置，为充分暴露术野，沿腮腺“S”形延长切口切除腮腺深叶肿瘤2例；将下颌骨升支锯断切除肿瘤1例，将下颌骨颏部裂开切除肿瘤1例；将肿瘤与周围粘连仔细钝性分离后摘除，对于再次手术解剖界限不清、与颈部血管粘连难以分离或术中病理恶性肿瘤者则切除范围尽可能充分。肿瘤切除后充分止血，缝合修复术野缺损，局部引流包扎。术中输血7例，气管切开5例。

2 结果

因与颈动脉粘连而未能将肿瘤完全切除1例；与周围组织界限不清、术中行肿瘤部分切除术1例；术中均向患者家属说明情况。术后病理证实，良性肿瘤31例（86.1%），恶性肿瘤5例（13.8%）。其中包括神经鞘瘤16例（44.4%），神经纤维瘤4例（11.1%），多形性腺瘤7例（19.4%），脂肪瘤1例（2.8%），纤维瘤2例（5.6%），淋巴上皮囊肿1例（2.8%），多形性腺瘤伴恶变2例（5.6%），胚胎性横纹肌肉瘤1例（2.8%），肌上皮癌1例（2.8%），淋巴瘤1例（2.8%）。

术后并发症：闭眼不全、口角歪斜4例，治疗后2例完全恢复，1例部分恢复，1例无恢复；声嘶4例，伸舌偏斜3例，Horner综合征3例。

随访6个月～3年，4例复发，其中神经鞘膜瘤和神经纤维瘤各1例，经再次手术分别随诊2年无复发；多形性腺瘤伴恶变1例，复发后失访；肌上皮癌1例，建议放疗。

3 讨论

3.1 解剖结构咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，前内为鼻咽壁，前外为翼内肌和腮腺深叶后壁为椎前筋膜，呈倒椎形，两侧对称〔4〕。上至颅底。解剖上以茎突及茎突诸肌为界将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙，前隙较小，内有颈外动脉和静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，并有淋巴结。

3.2 影像诊断CT和MRI检查有助于肿瘤大小部位的诊断。CT在确定是否存在颅底破坏和茎突位置方面具有优势；MRI在观察肿瘤轮廓和内部构造以及血管走行方面具有优势。由于咽旁隙解剖结构复杂，缺乏密度对比，MRI具有软组织分辨率优良，可多方位成像，能很好地显示肿瘤的各种病理特征，应作为咽旁隙肿瘤影像学诊断和评估的首选方法〔5〕。

颈部神经源性肿瘤好发于咽旁间隙，本组病例包括神经鞘瘤16例（44.4%），神经纤维瘤4例（11.1%），肿瘤边界清楚，平扫密度多均匀，颈总动脉、颈内动脉及颈内静脉受压向前内或前外移位。

腮腺深叶位于咽旁茎突前间隙内，本组9例中包括多形性腺瘤7例（19.4%）、多形性腺瘤伴恶变2例（5.6%），7例多形性腺瘤皆表现为边界清楚的类圆形肿瘤，平扫密度均匀，增强扫描后动脉期均匀强化，延迟强化更明显。肿瘤常将咽旁间隙的脂肪推向内侧，易与鼻咽壁来源的肿瘤侵犯咽旁茎突前间隙鉴别，后者将咽旁间隙的脂肪推向外侧。另外二腹肌后腹位于颈动脉鞘外侧，由后外向前内斜行腮腺深叶来源的肿瘤多位于二腹肌后腹的外侧，咽旁间隙来源的肿瘤多位于二腹肌后腹的内侧〔6〕。判断咽间隙脂肪和二腹肌后腹与肿瘤的位置关系对于来源腮腺的肿瘤和咽旁间隙的原发肿瘤的鉴别很有价值。

3.3 手术治疗咽旁间隙肿瘤由于肿瘤大小、种类及所在部位不同、周边浸润程度、组织特性等的差别，手术难易程度差别大。手术时为了达到完整切除目的，常常需要分离甚至切断其中一些组织。因此，术前精确定位肿瘤，与患者及家属术前谈话，告知手术风险，达成共同手术期望值，都显得非常重要。应充分分析后方可确定手术方案。

术式：口内切开法优点是颈部没有切口瘢痕，缺点是视野小，操作困难，有时无法控制出血点，易损伤神经及颈部大血管，仅限于少数病例。

颈外切开法颈侧径路适用于大多数咽旁隙肿瘤，需特别注意的是勿损伤面神经下颌缘支及舌下神经，切口位置及大小根据具体病例而定；单行颈侧切开无法完全切除肿瘤时，需联合下颌骨裂开，需要切断下颌骨时，有正中和侧面两种方法。离断后通过前后左右移动可开大术野，必要时可切断腭舌骨肌、颏舌肌、翼内肌和翼外肌。该术式术野开阔，便于直视下操作，术中可充分保护好颈内动脉、静脉及重要的颅神经。缺点是颈部遗留疤痕，术中要损伤下牙槽神经，另外断开的下颌骨必须要重新固定并恢复正常的咬合关系。

体会：术前充分说明可能切断下颌骨、损伤牙齿、影响咬合、伸舌偏斜、出现面神经麻痹等；如果不充分设想手术难度，术中可能会遇到棘手问题无法解决，因此术前需要充分检查制定手术方案；小切口可将肿瘤切除的病例就不要做大的创伤；由于咽旁间隙重要的血管和神经被肿瘤压迫后走行改变，粗暴的手术操作会损伤大血管和神经，因此处理条索状组织要特别注意。来源于交感神经者，无论术中是否保留神经的完整性，均因手术创伤而会发生Horner综合征〔7〕。用剥离器剥离时应避免粗暴操作，必要时扩大术野；腮腺深叶向咽旁间隙进展时，切断茎突下韧带有利于操作。固定微型夹板的钻孔应在切断下颌骨前做成。

除非担心损伤了神经，担心术后声门狭窄或吞咽困难，通常不需要气管切开或置鼻饲管；但是对于肿瘤较大，术腔周围组织损伤严重，有可能在术后出现呼吸道梗阻患者，应坚决行预防性气管切开术，本组患者预防性气管切开5例，占13.9%。咽旁间隙肿瘤患者因术腔深，均应放置负压引流，以防积血、积液形成。有效的负压引流，可以预防呼吸道的梗阻，降低术后并发症的发生率。引流管应放入到术腔较深部位，根据引流量决定放置引流时间24 h引流量小于10 mL可以拔出。只要术中充分止血，术后再出血情况较少。术后如果局部出现肿胀或引流管血性引流较多，说明可能出血。总之，手术切除仍然是治疗咽旁间隙肿瘤的主要方法。临床治疗中，有部分患者往往无任何临床症状，仅仅在健康体检中发现（本组体检发现9例，占25%），影像学检查又倾向于良性病变，如果病灶较小，无损伤重要器官，患者年龄又较大，我们建议定期随访也不失为一种较好的治疗方法。

〔1〕陈仲伟，江穗，冯航，等.侵入咽旁间隙的腮腺肿瘤31例临床分析〔J〕.口腔颌面外科杂志，2002，12（2）：119.

〔2〕彭化海，聂旭光，魏奉才.咽旁间隙肿瘤：附89例临床分析〔J〕.山东医大基础医学院学报，2001，15（6）：372.

〔3〕熊新高，杨成章，汪广平，等.咽旁间隙肿瘤48例报告〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（2）：74.

〔4〕TorneroSJ，RodriguezBA，RovioraC A，eral.Anatomic Study of Parapharyngeal Space〔J〕.An Otorrinnolaringol Jbero Am，2004，31：485-500.

〔5〕庄新奇，扬世埙，尚克中，等.累及咽旁间隙的肿瘤的影像学特征〔J〕.中华放射学杂志，1997，4（4）：226-230.

〔6〕徐雷鸣，徐玉澜，詹灵.二腹肌后腹及其移位对鉴别腮腺间隙和咽旁间隙肿瘤的意义〔J〕.中华放射学杂志，2001，35（11）：854-856.

〔7〕古庆家，秦学玲，梁传余.咽旁隙肿瘤54例临床分析〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8（4）：256-266.

（责任编辑 董杰）

36 Cases Diagnosis of Para Pharyngeal Space Tumors

MING Cheng1,RUAN Biao2,DAI Xuezhong1,BAO Xuejue1,ZHOU Yang1,DENG Fang1
（1.Kunming Affiliated Hospital of Dali University,Kunming 650011,China; 2.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650000,China）

Objective:To learn about anatomic features of the parapharyngeal space and to explore the diagnosis of parapharyngeal space tumors.Methods:Retrospective review was done on the clinical pictures,radiological features,surgical approaches,surgical findings,and postoperative complications of 36 parapharyngeal space tumors.All patients were followed up from 6 months to 3 years.Results:Benign tumors included 31 cases;malignant tumors included 5 cases.Conclusion:According to the location,transcervical surgical approach may be used for treating parapharyngeal space tumors.

paraphyneal space tumors;diagnosis;operation

R739.6

B

1672-2345（2013）03-0048-03

2012-10-18

明澄，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉科研究.