血液透析患者长期涤纶套管的安全管理

许梅芳

全球大约有150万人依赖透析和肾移植维持生命［1］。血液透析疗法是终末期肾功能衰竭患者赖以生存的主要治疗手段之一，做血液透析必须建立体外血液循环，在长期血液透析的患者中，部分患者的血管条件差，无法进行自体血管造瘘术，还有部分患者由于内瘘血管使用后发生闭塞，而又无法再次手术，部分的老年透析患者心功能不能耐受内瘘手术，而临时性中心静脉置管保留时间短且并发症多，对这些患者使用长期涤纶套导管作为血管通路，解决了许多难题。为了保护这些患者的“生命线”，延长使用时间，减少患者的经济负担，必须采取安全、有效、规范的措施。

1 临床资料

我院血液净化研究所2010年9月～2012年10月共有长期血液透析患者98例，置长期涤纶套导管的患者16例，年龄45～60岁。诊断为糖尿病肾病2例，高血压肾病10例，先天性多囊肾病4例。置管部位:置左侧股静脉1例，置左侧颈内静脉1例，置右侧颈内静脉14例。本组患者中14例为多次动静脉内瘘手术，因内瘘阻塞失败而置管，2例因为等移植肾不愿意行动静脉内瘘手术。

2 长期涤纶套导管的安全管理措施

2.1 实施医院的三级质控管理方法 选举业务技术强、经验丰富、年资高、具有良好沟通能力的血液透析护士作为每天的当班组长，负责本组血液透析患者的透析安全。血液透析护士每日上班后，按照《长期涤纶套导管的评估表格》评估患者的长期涤纶套导管，如患者的体温、管口周围皮肤情况、管口情况(血痂、渗液、焦痂)、管外露长度等，并与患者及家属沟通在家的情况，发现问题报告当班组长，组长处理问题并报告护士长或医师。对于疑难或预知危险问题，组织大家讨论，制定相应的流程、指引，如《长期涤纶套导管的封管流程》、《长期涤纶套导管的上机流程》，在实施过程中，发现问题及时修改。

2.2 利用绩效考核促进安全管理措施的实施 将完成的任务情况、工作量的多少与绩效考核挂钩，以提高年轻血液透析护士学习的热情。血液透析护士的工作量包括直接为患者提供服务的时间(如上机、下机、宣教或完成医嘱)、间接为患者护理的时间(如家访、电话访问、记录登记、沟通能力)等。每组的工作量制定成评价的表格，当班组长每天按表格勾对当组护士的个人工作量，月底由护士长、组长评价。其中患者的宣教知识掌握程度及患者的满意度由护士长抽查患者，作为评价的一项指标。

2.3 鼓励护士与患者的沟通 置长期涤纶套导管的患者，对管道的自我管理至关重要。患者透析结束后，良好的家庭环境是提升患者生活质量的前提和基础，因此应鼓励患者及家属进行全程护理的积极配合，让患者由被动接受治疗到主动配合治疗、护理，发挥其主观能动性和积极性，改变不健康的生活方式，有效进行自我管理［2］。护士与患者多次沟通后，改进了管道在锁骨下的固定方法，以往是用胶布贴在锁骨下，长期粘贴后患者皮肤红、痒，现在在内衣相应的部位缝制小布袋，将包扎后的管道放进里面。对于长期涤纶套导管切口已经愈合、年龄小、皮肤弹性好、营养好，而且注意护理、依从性强的患者，每次透析后消毒外口，不再外敷纱块或贴创可贴。

2.4 提高血液透析护士的业务水平 不论资质的高低轮流派血液透析护士到上级医院培训或参加学习班。为了取得好的绩效，更好地完成工作量，提高护理质量，血液透析护士会自觉地参与长期涤纶套导管的技术培训，制定上课的DVD、幻灯片，而且操作中也积极发现问题。护士人人参与，保证了长期涤纶套导管的使用安全。

2.5 实施密闭式双向回血 2010年9月，我们开展密闭式双向回血，旧的透析管动脉端长165 cm，长期涤纶套导管按旧式回血法盐水量达400 ml，增加了患者的回血量和心功能负担。经过研究，改良新的透析管道，新的透析管动脉端长135 cm，在长期涤纶套导管的密闭式双向回血法盐水量为160 ml，减少了患者的脱水量，减少了回血的感染环节。

2.6 制定个案追踪计划，制定数据索引 把长期涤纶套导管的患者入册登记，制定个体化的宣教，将长期涤纶套导管的患者作为个案追踪对象，提高患者及家属在家护理的依从性。个案追踪作为血液净化小组的主要工作，利于开展实施血液净化专科护理质量指标的检测和分析，实现质量持续改善。

2.7 严格按照置管常规和护理常规预防长期涤纶套导管的并发症 参加医院护理部的管道固定工作小组活动，学习病房管道固定护理的经验，如患者的皮肤由于经常贴胶布，胶痕难以洗干净使患者皮肤发痒或引起过敏，我们发现用风油精倒在纱布上，用纱布在胶痕上打圆形涂擦，很容易将胶痕去除。风油精不可以涂擦到切口，以免影响消毒效果。导管内血栓形成是透析置管患者最常见的并发症，是导致导管失功的主要因素。封管抗凝剂剂量不足、封管液从管路中析出或者在移除抗凝剂注射器前未夹闭导管等原因均可导致透析间期有血液残留在管腔内而促使血栓形成［3］，使长期涤纶套导管在使用一段时间后容易透析血流量不足。因此严格按照置管常规和护理常规进行操作是减少导管相关并发症的关键。

3 小结

本组患者中感染3例次，后经静脉输入头孢他啶或头孢他啶+肝素钠封管联合应用，感染控制后继续使用长期涤纶套导管。长期涤纶套导管的使用，确实为内瘘失败、自身血管差或不能造瘘的长期血液透析患者带来了福音［4］，不但减轻了他们的痛苦，保证了充分有效的透析，而且动静脉端反接透析对透析充分性无区别。有研究表明［5］，在分别使用内瘘和使用带涤纶套导管为通路进行血液透析时，两组尿素清除指数比较并无显著性差异，表明以带涤纶环的双腔管为血管通路同样可以达到较好的透析效果。国外的经验表明［6］，导管退出使用的最主要原因是导管的感染，导管感染发生率高低与护理质量密切相关。因此对长期涤纶套导管进行安全管理是护理工作的目标和重点，能减少导管的出血、感染、脱管，预防各类并发症，延长导管的使用寿命。

［1］ 龚智峰，张文欣，彭小梅，等.农村慢性肾脏病双向转诊机制的建立与实施［J］.内科，2009，4(2):173 －175.

［2］ 吕凤菊，韩 萍，闵庆红.长期留置双腔静脉导管血液透析26例全程护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2013，19(11):37－38.

［3］ 李海明，陈 靖.透析患者永久导管失功的原因及对策［J］.中国血液净化，2009，8(6):297 －299.

［4］ 吴玉霞.血液透析永久性中心静脉留置导管护理［J］.内蒙古中医药，2011，30(17):138.

［5］ 马特安，程骏章.长期深静脉留置双腔导管在血液透析中的应用及导管相关性菌血症分析［J］.透析与人工器官，2009，20(2):11 －13.

［6］ 叶朝阳，付文成，戎 殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(3):231 －234.