帆状胎盘伴脐带前置血管破裂足月活产1例

罗健英，范骥萍

(1.扬州市苏北人民医院妇产科，江苏扬州 225001;2.扬州大学临床医学院)

1 病例介绍

患者27岁，因停经40+1周，规则腹痛2h 于2012年12月13日11∶40入院。孕16周建卡并定期产检13次，孕期顺利，未发现异常。于2h 前开始出现规则腹痛，间隔4～5min，持续25秒，1h后即出现阴道流血、流水，量约20～30ml，色鲜红，入院待产。生命体征正常，产检:宫高38cm，腹围110cm，胎方位LOA 位，胎心152次/min，先露头，未衔接;骨盆外测量26-28-20-9cm;肛查:宫颈质地中等，颈管消失，宫口开1cm，先露浮;外阴垫可见羊水浸透，合并少量、持续、新鲜的血液。床边产科B 超示:双顶径(BPD)96mm，股骨(FL)72mm，胎盘Ⅲ°，羊水45mm，胎心规则，有时减慢至约100次/min，脐带血流S/D 2.5，提示:单胎、头位、存活;胎心有时减慢。12∶30行宫缩应激试验(CST)阳性，变异减速，胎心最低60次/min，考虑急性胎儿宫内窘迫，立即行子宫下段剖宫产术，并通知麻醉科紧急接病人，同时做好抢救新生儿窒息复苏的准备工作。13∶20剖宫产术，见血性羊水，量约500ml，13∶25取出一活女婴，立即评分3分(心跳2分、喉反射1分)，马上清理呼气道、气管插管、气囊复苏，5min 后评分10分，立即转新生儿科治疗，体重3450g。产妇产后生命体征稳定，10d 后痊愈出院。手术经过顺利，术后检查胎盘为帆状胎盘、见前置血管断裂。最终诊断:G1P1孕40+1周，已产LOA;胎儿宫内窘迫;帆状胎盘;脐带前置血管破裂;新生儿窒息。

2 讨论

正常脐带血管是从圆形或椭圆形的胎盘中央似伞形样深入分布胎盘小叶内;帆状胎盘是指脐带在胎盘的胎膜上附着异常，似球拍状位于其边缘，脐血管呈树枝状进入胎盘的羊膜与绒毛膜之间，脐带外周因无华通胶保护易破裂出血，因附着的脐带似帆状，故临床亦称为脐带帆状附着。若附着在胎膜上的脐带血管正好经过子宫下段或横跨宫颈内口，位于胎先露的前方时，临床称为前置血管，前置的血管同样缺乏华通胶的保护，容易破裂。前置血管出血的临床特征:①首先表现为阴道出血，同时伴随着胎膜的破裂，本例在自然破膜时阴道流血明显增多，且与临产前少量的阴道流血不同。②阴道出血往往发生在临产前后，胎心可随子宫的收缩、宫腔压力的变化而发生改变，此时胎心监护可出现正弦波或持续的变异减速等异常情况。本例在入院例行的超声检查时，正好观察到胎心有时明显减慢约100次/min，随后在胎心监护时可见宫缩时胎心迅速下降致50次/min。③阴道出血多为少量、持续、新鲜血，需注意其颜色往往因混合羊水而变得稍淡，但与前置胎盘、胎盘早剥的出血血液不同，后者往往是暗红色。④胎儿、新生儿有严重失血临床表现，可发生急性胎儿宫内窘迫致新生儿窒息，或死胎、死产、新生儿死亡等严重后果。⑤产后检查胎盘胎膜，可见异常附着的脐血管并断裂，所以往往产后才确诊。

因此，对于本病要有一定的警惕性，有以下情况者更应高度注意:①试管婴儿(IVF);②双胎或多胎，因胎盘较大，特别是伴有羊水过多者;③阴道少量出血但同时伴有急性胎儿窘迫或仅有不明原因的胎儿窘迫者;④B 超提示有双叶胎盘、低置胎盘等异常情况的阴道出血者;⑤胎心率监护出现变异减速或正弦波。为提高确诊率，可通过以下一些检查:①阴道内诊检查:如果触及胎膜有固定的血管搏动感，且其频率与胎心率一致时，要高度考虑该病，故人工破膜时要形成摸胎膜是否有搏动的习惯，以免漏诊或误诊。②产前B 超检查:膀胱适当充盈，仔细探查子宫下段近宫颈口区域，若发现条索状低回声且与脐带搏动一致，多次改变孕妇体位，该区条索状的低回声搏动无变化，尤其当胎盘亦在周边时应考虑前置血管的可能，对于双胎、IVF 更应高度怀疑胎盘前置血管，改行阴超可提高诊断率。③破膜后阴道流出的血液可进行阴道血涂片检查，若找到幼红细胞或有核红细胞则可诊断为前置血管;或通过实验室检查胎儿的血型及抗碱性胎儿血红蛋白来鉴别是母体血还是胎儿血，但该检查一般医院未能开展，而且需花费较长时间，不能达到快速协诊的目的。④羊膜镜检查:宫颈扩张到一定程度时才能进行，通过羊膜镜可肉眼观察出血量，并可收集血液做上述实验室检查;同时可取胎儿头皮血检测胎儿血细胞比容。但目前国内开展羊膜镜检查的很少，且取胎儿头皮血有一定的创伤和风险，孕妇及家属基本不接受。所以，虽然诊断前置血管的方法较多，但是由于受胎儿病情的发展及客观条件的制约，多数还需结合临床特征诊断。

处理原则:由于阴道分娩时前置血管有可能被胎先露压迫，或被撕裂出血，致胎窘、死产或新生儿死亡等严重并发症，故在产前通过超声已确诊为前置血管者，需在孕37～38周尽早选择性剖宫产终止妊娠以避免前置血管破裂。一旦前置血管破裂，若胎儿存活，亦宜立即行剖宫产术，术中请新生儿科医生参加，做好新生儿复苏术准备，断脐前尽量将脐血挤向新生儿;如胎儿已确诊死亡，则做好家属及产妇的沟通工作从阴道分娩，避免不必要的剖宫产术，增加医疗纠纷。