胸痹概念的衍变及其病因病机分析

黄小龙

(北京中医药大学基础教育学院，北京 100029)

胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。其病因多与风寒湿三邪内侵、饮食不当、情志波动、年老体虚等有关。近年来对胸痹之研究更为广泛深入。许多专家学者认为胸痹病位在心胸，其发病与心、肺、肝、肾、脾诸脏有关，可在心气、心阳、心血、心阴不足，或肝、肾、脾失调的基础上兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变，总属本虚标实之证。故在治疗上不外“补”、“通”二字，补脏腑气血阴阳之不足，通血脉，导瘀血，疏利祛痰。

现代医学所讲的心血管疾病，大都属于胸痹。现代罹患心血管疾病的人很多，因此研究胸痹，并找出有效的治疗方法具有长远的现实意义。笔者通过对古今诸多医家关于胸痹的论述的对比分析，就胸痹概念的衍变、胸痹的病因病机进行整理与探讨。

1 胸痹概念的衍变

胸痹的范围包括厥心痛、真心痛以及胸痛、心痛的一部分。相当于现代医学的冠心病、心肌梗死、心绞痛、高血压性心脏病、心肌病等器质性心脏病，但又不能完全等同。总的来说，一切能引起胸膺满闷疼痛一类的疾病，都可以称作胸痹。

1.1 胸痹概念的衍变 《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”

《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛。”

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉并治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”

《圣济总录·卷第六十一·胸痹门》：“或胸中愊愊如噎塞，或胸背皆痛，或胸满短气，咳唾引痛，烦闷自汗出，或心痛彻背，或肌痹皮痛，是皆闭塞而不通也。”[1]

《类证治裁·胸痹心痛治裁》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。”[2]

《范文甫专辑》：“胸中阳气不足，阴邪乘虚而干阳位，导致胸中闭塞，邪正相搏，则发为痹痛。”[3]

《中医内科学》：“胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。”[4]

以上是自《内经》以来胸痹定义的变化，从中可以看出在张仲景之前，并没有对胸痹的明确定义，毫无疑问，现在对于胸痹的定义更加合理。胸痹这个名词最先见于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气。”《内经》中对胸痹症状有一些描述，而且更多的是描述与心相关的症状，与肺相关的症状描述得不明确。这些都算不上是定义。张仲景《金匮要略》才对胸痹有了比较明确的定义。

另外，受很多因素的影响，胸痹常常难以与心痛、心悸等区分。临证必须详加辨别，认清证型之后再处方用药，才能收到最佳的疗效。

1.2 胸痹与心痛、心悸、胃脘痛、心痹、悬饮、结胸和真心痛的鉴别

1.2.1 与心痛的鉴别 胸痹是轻症，心痛是重症。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》：“胸痹之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”《医宗必读》：“胸痛即膈痛，其与心痛别者，心痛在岐骨陷处，胸痛则横满胸间也。”江苏省中医研究院顾景琰认为：“胸痹常为胸闷、胸痛并见，而以胸闷为主。相当于冠心病轻度或非典型心绞痛或某些急性心肌梗死。心痛常以胸中痛为主症，其痛有定处，多在胸膺两乳间，即膻中周围，亦可涉及肩背与两臂内侧等处。与稳定型心绞痛相似。”[5]

1.2.2 与心悸的鉴别 心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。心悸为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。胸痹的症状中包含了心悸，膻中或心前区憋闷疼痛的同时伴有心悸。

1.3 与胃脘痛的鉴别 胃脘痛主要表现为胸腹之间、心下的疼痛，常伴恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻等脾胃病的症状，痛甚亦可掣及背部，但不向手臂放射，多起病于饮食不节。胸痹有时也可表现为胃脘部疼痛，并伴呕吐，但是二者并不能等同，临床时必须根据患者的病史、年龄及具体症状仔细鉴别。《证治准绳》谓：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：‘心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。’”《医宗必读·心腹诸痛》：“其与胃脘痛别者，胃脘痛在心下，胸痛在心上也。”

1.4 与心痹的鉴别 心痹与胸痹的病因、病机、症状均有相同之处，有些人误将心痹等同于胸痹，其实是不对的。焦树德认为，胸痹轻者，仅有胸部气塞之症，重者才发生疼痛。而心痹一般都有疼痛症状。胸痹包括肺心两脏的疾病，不但有心痛的症状，也有“喘息咳唾，胸背痛，短气”等肺的病症。因此，胸痹包含了心痹。

1.5 与结胸的鉴别 结胸为伤于寒邪，表邪内陷，与水饮互结而致。主要表现为心下疼痛，按之硬满，并可见大便秘结、口干舌燥等证。结胸与胸痹均为综合性症候群，并非单一独立的病名。从两者证候名上看出，其发病部位都在胸部。结胸证见于《伤寒论太阳病》中，大结胸、小结胸都有发热，显系外感热病，脏结腹痛下利者例外。胸痹证见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉并治》篇，没有发热，多属于慢性杂病范畴。

1.6 与悬饮的鉴别 悬饮亦可见到胸部疼痛，但多掣及胸胁，持续不解，并伴有咳嗽肺系症状，转侧及呼吸时疼痛加重。悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸而痛，并向左肩臂放射，历时短，可缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解。

1.7 与真心痛的鉴别 真心痛是胸痹病情的加重，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危急症状。

2 胸痹的病因病机

胸痹病因多为风寒湿等外邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤和年迈体虚。其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏[6]。

2.1 古籍中关于胸痹病因病机的论述

《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气。”

《金匮要略》：“经热则痹，络热则痿。”

隋·巢元方《诸病源候论·胸痹候》：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹。”

《丹溪手镜·卷之中·心腹痛(三十六)》：“痰水停饮留结不散名胸痹。”与《灵枢·本脏》的说法相近。

《古今医统大·全卷之三十一·水肿门》：“胸痹气实中满虚，气分挟饮兹为异。”

喻嘉言：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。”

《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“胸者，肺之府也，故病则胸痹而痛也。肺虚则胸中气少，故喘咳皆气短不能续息也。”

孔继菼在《孔氏医案》中说：“夫三气(风寒湿)合邪，盘踞脏腑，如浓云迷雾布覆太空，胸中空旷之地，安能当此填结？数年之胸膈痞闷，与近日之气闭欲绝，皆是此故也。”

2.2 现代医家的认识 今人多认为，胸痹是身体遭受风寒湿等外邪袭击，损伤卫表，肺气失于宣降，引起胸部脏器病变。广州中医药大学沈炎南教授认为，虚是胸痹之本，宗气虚是胸痹发病之始因。胸痹虽为上焦之病，但与中下焦之脏腑亦有关系。病变脏腑以心肺为重心，而旁及脾、肾、肝三脏。总的来说，“虚”是胸痹之本，气滞、血瘀、痰浊是胸痹之标，胸痹是本虚标实之证[7]。

湖南中医研究院李聪甫认为，胸痹的病位在胸背。胸乃心肺之廓，“背为阳，阳中之阳，心也。背为阳，阳中之阴，肺也。”心肺阳气虚衰或阴寒痰饮阻遏阳气，则胸中脉络痹闭不通，“不通则痛”而发胸痹。故其病症表现主要在心、肺二脏，然深究“阳微”和“阴弦”之病机，无不与脾胃之病理有关[8]。

因为胸痹包含心痹，因此焦树德认为，心痹病因病机为“气血虚弱，心阳不振；寒邪乘心，血脉不通；忧思伤心，气血郁滞；痰浊积滞，脉道涩阻；久病入络，瘀血阻滞；饮食壅滞，积气上逆。”[9]

在胸痹的形成和发展过程中，大多因实致虚，亦有因虚致实者。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非惟暴寒折阳，日久寒邪伤人阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。

胸痹多发生在中年以后，如治疗及时，一般无大碍。如果病情发展，出现真心痛，则很危险。

(指导老师：陈明)

[1] 赵佶.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962：1124.

[2] 林珮琴.类证治裁[M].北京：人民卫生出版社，1988：334-335.

[3] 浙江省中医研究所，浙江省宁波市中医药学会.现代著名老中医名著重刊丛书：范文甫专辑[M].北京：人民卫生出版社，2006：31.

[4] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：135.

[5] 单书健，陈子华.古今名医临证金鉴：胸痹心痛卷[M].北京：中国中医药出版社，2011：71.

[6] 李艳.国医大师李济仁辨治痹与痿学术思想与经验[J] 中国中医基础医学杂志，2012，18(2)：1309-1310.

[7] 谢育和.痹证学术思想源流的探讨与分析[D].广州：广州中医药大学，2012.

[8] 陈锐.李聪甫胸痹治验[J].中国社区医师，2011，27(29)：19.

[9] 焦树德.心痹的辨证论治[J].河北中医，2004，26(2)：85-87.