中医药治疗慢性萎缩性胃炎近况※
2013-04-09朱生樑程艳梅
韩 宁 朱生樑 程艳梅
(上海中医药大学2010级硕士研究生,上海 200437)
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚并伴有肠上皮化生及不典型增生为特征的慢性疾病。CAG为消化系统常见病、多发病及难治病,已被世界卫生组织(WHO)列为胃癌的癌前状态。由于其病因复杂,病情顽固,目前西医治疗主要是改善和缓解症状,尚无使其萎缩及肠上皮化生改善的有效方法,尤其对于肠上皮化生的可逆性很差[1]。近年来,中医药在治疗CAG临床症状及逆转黏膜萎缩和肠上皮化生方面取得了良好疗效。因此,探讨和进一步寻求治疗CAG的中医药方法具有重要意义。现将近年来中医药治疗CAG研究进展综述如下。
1 固定方、经方治疗
1.1 活血化瘀法 活血化瘀法是中医学中的重要治疗原则。针对不同的疾病,既可以活血化瘀法为主,也可以以其为辅从而达到祛疾治本的效果。中医学早已对脾胃病瘀血不通有所记载。《伤寒论》中提及“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流”。《脾胃论》曰“脾胃不足,皆为血病”。现代医学研究治疗CAG运用宏观辨证与微观辨证相结合,把实验室结果看作中医望诊的延伸,运用胃镜、病理以及血液流变学等实验室客观指标来证明胃络瘀血证存在于CAG中。实验研究也证实,活血化瘀法治疗CAG有改善胃黏膜微循环、抑制异常增生及消炎镇痛的作用[2]。滕立平[3]采用益气活血方[药物组成:黄芪30 g,党参20 g,三七粉(冲服)2 g,红花10 g,丹参10 g,白术10 g,当归15 g,陈皮15 g,制厚朴10 g,枳壳15 g,仙鹤草20 g,延胡索15 g,谷芽、麦芽各30 g,神曲15 g]治疗CAG 40例。结果:总有效率90%。包天佑[4]应用养胃化瘀汤(药物组成:黄芪、白花蛇舌草各30 g,丹参、太子参各20 g,白术、茯苓、黄精各15 g,陈皮、半夏、砂仁、木香、炒白芍药、三七、桃仁、红花、甘草各10 g)治疗CAG 70例,总有效率达82.86%。孙晓民等[5]采用健脾活血方[药物组成:党参、白术、茯苓、厚朴、半夏、木香、枳壳、佛手、五灵脂、延胡索、徐长卿、百合、鸡内金(冲服)各10 g,乌梅15 g]治疗CAG 55例,并与雷贝拉唑治疗32例对照观察。结果:治疗组总有效率(89.54%)明显高于对照组(64.96%,P<0.05)。白海燕等[6]用活血解毒方(药物组成:当归12 g,赤芍药15 g,延胡索12 g,莪术6 g,三七粉3 g,郁金12 g,八月札20 g,冬凌草12 g,连翘20 g,胡黄连6 g,重楼6 g,蒲公英20 g,僵蚕6 g,柴胡12 g,佛手12 g)治疗CAG伴肠上皮化生119例,并与胃复春治疗86例对照观察。结果:治疗组临床疗效、胃镜疗效及病理疗效分别为91.60%、74.79%、71.42%,均优于对照组(61.63%、45.35%、41.86%,P<0.05)。
1.2 益气健脾法 CAG为慢性病,病程长,病情缠绵,久病则脾胃之气受损,因此本病多在脾胃虚弱的基础上而发。李东垣曰:“百病皆由脾胃衰而生。”注重脾胃为后天之本,治病求本,故治疗脾胃病时要注意顾护脾胃正气,重视补益后天。胡建军[7]应用芪参养胃汤(药物组成:黄芪24 g,人参6 g,丹参30 g,白术12 g,茯苓12 g,黄芩10 g,砂仁10 g,白芍药20 g,赤芍药12 g,三七3 g,厚朴12 g,石斛20 g,白花蛇舌草15 g,大枣5枚,甘草10 g)治疗CAG 54例。结果:总有效率92.59%。王欢等[8]用圣和散(主要由党参、太子参、玄参、炒白术、薏苡仁、土鳖虫、白花蛇舌草、肉苁蓉、甘草组成)治疗CAG 168例,并与西医对症治疗92例对照观察。结果:治疗组总有效率(94.6%)高于对照组(68.5%,P<0.01)。徐佩文等[9]用脘腹痛方(药物组成:太子参15 g,莪术15 g,白术15 g,茯苓15 g,生甘草9 g,半夏10 g,陈皮12 g,蒲公英15 g,黄连3 g,吴茱萸1 g,炒谷芽20 g,炒麦芽20 g,木香12 g,砂仁5 g)治疗CAG 100例,并与胃复春治疗60例对照观察。结果:治疗组总有效率92.0%,胃镜、病理总有效率83.0%;对照组分别为66.7%、53.3%,2组比较差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01),治疗组疗效优于对照组。黄建东等[10]用香砂六君子汤(由党参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁、陈皮、半夏组成)治疗CAG 30例,并与胃乐胶囊治疗30例对照观察。结果:治疗组、对照组总有效率分别为83.3%、60.0%,幽门螺杆菌(Hp)转阴率分别为44.4%、18.8%,治疗组均高于对照组(P<0.05)。治疗组复发率(16.7%)低于对照组(36.7%,P<0.05)。
1.3 疏肝和胃法 《素问·六元正纪大论》载“木郁之发,民病胃脘当心儿痛”。提出胃痛的发生与肝脏有密切的关系。CAG在临床往往在上腹胃脘部发生疼痛。木不疏土,肝病及胃,或土壅侮木,胃病及肝,则会出现肝胃不和,失于和降。余美献[11]以疏肝养胃汤(药物组成:黄芪20 g,党参25 g,茯苓15 g,当归12 g,白术12 g,白芍药12 g,升麻20 g,柴胡15 g,枳壳9 g,乌药、佛手各15 g,蒲公英30 g,刺猬皮9 g,砂仁、甘草各5 g)治疗CAG 38例,并与胃复春治疗36例对照观察。结果:治疗组总有效率78.95%,对照组总有效率61.11%,治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。胡大昕[12]运用四逆散治疗老年CAG 87例。结果:总有效率95.4%。倪玉梅等[13]应用疏肝健脾和胃法(药物组成:柴胡、当归、白芍药、枳壳、陈皮、半夏、白术、黄连、甘草各10 g,延胡索、海螵蛸、浙贝母各15 g,瓦楞子、茯苓、党参、生薏苡仁各30 g)治疗CAG 60例,并与西医抗生素、制酸剂及胃黏膜保护剂治疗40例对照观察。结果:治疗组总有效率(88.9%)高于对照组(77.5%,P<0.05)。
1.4 养阴益胃法 胃有喜润而恶燥的特性,不仅需要阳气蒸化,更需要阴液的滋润,而阴液的充足更有助于腐熟水谷和通降胃气。叶天士云:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴自安。”治脾宜燥,治胃宜润。孟河医派诸医家也重视“益胃养阴”。CAG由于胃中津液亏虚,胃体失濡,胃火旺则水谷受纳腐熟无权,出现纳差、胃脘痛、便秘、呕吐、嘈杂及泛酸等。因此,临床上遵循滋养胃阴、润濡止痛的原则治疗CAG也取得了良好的效果。 如单兆伟[14]认为,CAG癌前病变存在胃阴虚,往往运用叶天士所创益胃汤治疗。田德禄则提出本病以阴津损伤为先,从而导致胃腺体萎缩,故主张以益气养胃为治[15]。李益民在治疗CAG时常运用温药,认为阳虚湿浊为其病机,而在用温燥药的同时经常配用麦门冬、知母及熟地黄等防止损伤胃阴的药[16]。朱生樑教授治疗CAG时提出人体每一个脏器都有阴阳2个方面,脾亦有阴阳,不可偏废。治疗上多用黄精、玉竹、山药、莲子及太子参等药,一方面顺应“脾欲缓,急食甘以缓之”,体现孟河医派用药轻灵和缓,一方面用甘淡平补之药养阴液[17]。
2 辨证论治
目前,CAG辨证分型没有统一的标准。傅志泉将其分为肝胃不和、脾胃湿热、胃络瘀血、脾胃虚弱及胃阴不足型,分别予以藿香正气散、连朴饮、虎杖口服液(主要由虎杖、郁金、荆芥炭、丹参、三七、徐长卿组成)、参苓白术散及沙参麦冬汤治疗[18]。商富贵[19]将CAG分为3型论治。胃阴虚型,治宜滋阴养胃,培土健脾,予三酸汤加味,药物组成:党参、乌梅、麦芽各12 g,香附、天门冬、麦门冬、山楂、砂仁、白芍药、石斛、鸡内金、玉竹、神曲各10 g,五味子15 g;胃阳虚型,治宜温阳健脾,燥湿理中,方用香砂六君子汤合理中汤;胃阴阳两虚型,治宜调理阴阳,和胃健脾,方用益胃汤。朱慧渊[20]将CAG分为5型论治。肝胃不和型,治宜疏肝和胃,理气止痛,方用逍遥散加减;脾胃气虚型,治宜益气健脾,方用六君子汤;脾胃湿热型,治宜益气健脾,化湿和胃,方用三仁汤;瘀血阻络型,治宜活血化瘀,理气止痛,方用血府逐瘀汤;胃阴不足型,治宜益气养阴,理气止痛,方用麦味六君汤,药物组成:麦门冬8 g,五味子8 g,太子参15 g,白术12 g,茯苓15 g,陈皮8 g,山药15 g,女贞子10 g,百合12 g,生麦芽10 g,甘草8 g。
3 自制剂治疗
王永茂[21]用胃胆宁胶囊(将柴胡、黄芩、白术、白芍药、扁豆、紫苏梗、香附、八月札、炒神曲、九香虫、金钱草、煅瓦楞子、连翘等研细末过120 目筛,装入胶囊,每粒0.3 g)治疗CAG 300例,并与雷尼替丁、盐酸小檗碱片治疗100例对照观察。结果:治疗组总有效率93%,对照组总有效率80%,治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。贾秀武[22]用胃康乐胶囊(主要由党参、黄芪、乌梅、郁金、延胡索、石斛、莪术等组成)治疗CAG 100例。结果:总有效率98%,肠上皮化生消失率40.4%,不典型增生消失率39.1%。研究表明,胃康乐胶囊可使胃黏膜病变在良好的环境中得以修复,促使萎缩腺体再生。戴明等[23]用养阴活胃合剂(药物组成:阿魏、芦根、莪术、茯苓、白术、鸡内金各15 g,海螵蛸30 g,远志、甘草各6 g)治疗CAG 30例,并与胃复春治疗30例对照观察。结果:治疗组总有效率96.7%,对照组总有效率86.7%,治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。
4 问题与展望
CAG是临床常见病和难治病,由于症状多,病程长,反复难愈,严重影响患者生存质量。综上可见,相关中医药治疗CAG的临床研究逐年增多,不仅可以改善患者临床症状,还可以逆转肠上皮化生及异型增生。目前,中医药治疗CAG运用了宏观辨证与微观辨证相结合,拓展了中医的望诊,使现代医学为中医诊疗所用。但是在中医药研究方面仍存在许多问题,目前大量文献中出现的CAG辨证分型、疗效标准不规范,缺乏统一的量化标准,各个文献相差较大,缺乏可信度,因此有必要制订统一、规范的CAG辨证分型、疗效标准为临床及实验研究所用。此外,大多数文献显示中医药治疗CAG的临床疗效评价局限于临床症状、内镜及病理变化,应建立包括生活质量在内的多维疗效评定体系,更系统地提高中医药治疗CAG的临床疗效评定。在胃组织病理学活检上,其为疗效评定的常用指标,具有重要的意义,但是病理取材部位、数量及深度不同,内镜与病理诊断就有一定的差异,病例病理取材选择不一,会导致临床疗效无可比性。因此,规范、统一取材位置及数量可增强治疗效果的可比性。目前文献提示,中医药治疗CAG的观察疗程不一,不同的观察疗程具有显著的差异,缺乏可比性。应统一观察疗程,并且鉴于CAG为慢性疾病,胃黏膜的修复、再生至少需要3个月,因此要增加随访时间。中医药治疗CAG在临床和科研设计上尚存在样本量小、缺乏客观性的问题,因此在设计上应遵循随机原则,对于一切影响结果的因素(年龄、性别、既往史及病例脱落等)都做相应的处理和统计分析。对于治疗CAG的研究多停留在临床观察阶段,缺乏相关药物的作用机制分析、药物化学成分及安全性评定研究,以后的研究中应加以侧重。
[1] 乔天渊,顾建国,李建荣,等.纾萎方逆转慢性萎缩性胃炎胃黏膜病理改变临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(12):93-95.
[2] 徐国缨,孙瑾,周萍,等.愈胃灵对慢性萎缩性胃炎患者胃粘膜血流量的影响[J].中国中西医结合消化杂志,2001,9(5):279-280.
[3] 滕立平.益气活血方治疗慢性萎缩性胃炎40例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2011,32(6):56-57.
[4] 包天佑.养胃化瘀汤治疗慢性萎缩性胃炎70例[J].实用中医内科杂志,2011,25(6):77-78.
[5] 孙晓民,孟凡明,李丽晴.健脾活血方治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化增生55例[J].陕西中医,2011,32(1):11-12.
[6] 白海燕,郭立芳,杜艳茹.活血解毒方治疗慢性萎缩性胃炎并轻、中度肠上皮化生的临床观察[J].上海中医药杂志,2007,41(6):37-38.
[7] 胡建军.芪参养胃汤治疗慢性萎缩性胃炎54例[J].实用中医内科杂志,2011,25(6):74-75.
[8] 王欢,李学军.圣和散治疗慢性萎缩性胃炎168例[J].光明中医,2011,26(3):514-515.
[9] 徐佩文,吴昆仑.脘腹痛方治疗慢性萎缩性胃炎的临床观察[J].河北中医,2011,33(4):507-508.
[10] 黄建东,韦安暄.香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎30例临床观察[J].中医药导报,2011,17(5):104-105.
[11] 余美献.疏肝养胃汤治疗慢性萎缩性胃炎38例分析[J].浙江中医学院学报,2005,29(2):15-18.
[12] 胡大昕.疏肝健脾法治疗老年慢性萎缩性胃炎87例[J].山西中医,2004,20(1):15-16.
[13] 倪玉梅,许新文,苗文红.疏肝健脾和胃法治疗萎缩性胃炎60例[J].陕西中医,2008,29(9):1140-1141.
[14] 单兆伟.孟河医派“益胃养阴”法临床应用[C]∥中华中医药学会脾胃病分会第二十次全国脾胃病学术交流会论文汇编,兰州,2008:9-10.
[15] 张浩,金容炫.田德禄教授治疗慢性胃炎临证摭拾[J].中医药学刊,2003,21(1):136,140.
[16] 陈敏.李益民治疗胃癌前病变的经验[J].江苏中医药,2010,42(10):17.
[17] 周秉舵.朱生樑辨治慢性萎缩性胃炎经验[J].上海中医药杂志,2007,41(2):19-21.
[18] 程时峰,吴娜.傅志泉治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].中国中医药信息杂志,2011,18(6):95-97.
[19] 高富贵.慢性萎缩性胃炎中医辨证治疗108例[J].医学理论与实践,2004,17(8):908-909.
[20] 朱慧渊.中医辨证论治慢性萎缩性胃炎心得体会[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(1):128-129.
[21] 王永茂.胃胆宁胶囊治疗慢性萎缩性胃炎300例临床观察[J].河北中医,2012,34(9):1331-1332.
[22] 贾秀武.应用自制胃康乐胶囊治疗慢性萎缩性胃炎的临床效果观察[J].求医问药,2011,9(12):95-96.
[23] 戴明,雷云霞,曾斌芳.养阴活胃合剂治疗慢性萎缩性胃炎30例[J].陕西中医,2012,33(1):21-23.