迟莉丽治疗难治性胆汁反流性胃炎思路浅析

梁 洋

(山东中医药大学2011级硕士研究生，山东 济南 250355)

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是因十二指肠液反流入胃所致的以胃黏膜损害为病理改变的疾病。BRG在临床上以中上腹(胃脘)部持续性烧灼痛，嘈杂不舒，甚则连及胁肋或后背，餐后加重或不缓解，口苦，恶心，呕吐苦水为表现。BRG属中医学胃脘痛、嘈杂、胆瘅、呕苦及胃痞等范畴。正是由于肝气郁结，疏泄失常，肝气夹胆汁横逆犯胃，而致胃失和降，正如《灵枢·四时气》谓“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。治疗上多以疏肝利胆、调和脾胃为主，未有大突破。

迟莉丽教授，多年来从事消化病科研及临床工作，师从国内著名老中医隗继武、祝德军教授，与二位老师的诊病思想一脉相承，尽得其真传，且有所发挥。迟老师临证遣药独具匠心，方简效专，尤其对于经久不愈、反复发作的BRG有着丰富的治疗经验，临床疗效显著。笔者有幸随师出诊，受益匪浅，兹将迟老师治疗难治性BRG的临床辨证思维及用药经验总结如下。

1 临床辨证

1.1 胃阴亏虚胃灼痛，养阴益胃可制酸 胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃气的通降和水谷的腐熟均有赖于胃中阴液充足，临床上很多BRG患者多因情志抑郁，肝气易逆，郁久木火上炎，势必乘土，气阴宁有不伤，且用药偏重香燥疏肝，苦寒降火，对于肝阴早已不足的患者，愈服则阴液愈耗，故而呕吐噫嗳，烧心泛酸，脘痛嘈杂，潮热烦渴，饥不欲食诸症，层出不穷，其实都是肝胃同病，以胃阴不足为主，导致胃失和降而上逆。临床症状多表现为胃脘隐痛灼热，饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，口渴多饮，消瘦乏力，大便偏干，舌红少苔，脉细数。这种情况下应用西医抑酸药效果很差。迟老师针对此种胃阴亏虚的患者多采用益胃汤合麦门冬汤加减，用甘酸化阴一法，选用沙参、麦门冬、石斛等养阴又不过于滋腻、有碍脾胃之药，效果显著，正如《素问·至真要大论》所云“燥者润之，急者缓之”之品，此时忌用黄芪、白术、人参、柴胡以升提助阳，血肉有情之品壅滞以生热。因肝胃为本，甘以养胃，酸以敛肝，使胃气来复，土旺即不受木克矣。亦符合叶天士“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”之说。

1.2 脾胃虚寒呕吐酸，温脾祛寒酸自安 《素问玄机原病式·吐酸》谓“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，《素问·至真要大论》亦云“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。认为BRG证多属于热，故今人多喜用苦寒降火、疏肝破气之药治之。李东垣则言其为寒，且临床上确有不少患者烧心泛酸明显，畏食寒凉生冷，就诊时每每强调但凡稍进生冷，则胃痛胃胀，烧心泛酸加重，得热可缓，且平素喜食温热，多以老年及体质虚弱的患者常见，对于此类患者用苦寒破气之药往往会导致症状不能缓解反而加重，张景岳在《景岳全书》中指出“凡寒气一入，则胃中阳和之气被抑不舒。所以滞浊随见，而即刻见酸，此明系寒邪犯胃也”。治疗上“脾胃气虛，及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸吐酸者，惟宜温补脾胃，以理中汤、温胃饮、圣术煎之类主之，切不可用清凉消耗等药”。根据《内经》“虚则补之”的原则，迟老师对此种脾胃虚寒证型多采用理中丸合左金丸加丁香治疗，其中吴茱萸和丁香乃必用之药，正如朱丹溪云“治酸必用吴茱萸，顺其性而折之，乃反佐之法也”，且“丁香气味辛爽无毒，凡中焦寒滞，气有不顺者，最其所宜”。

1.3 热毒内蕴胃气逆，通腑降胃复转旋 临床上BRG亦有因胃火上炎，和降失司，气机阻滞，胆汁随胃气上逆，伤及胃络而致。“六腑以通为用”，胃以通降为顺，饮食物入胃，经胃的腐熟后，必须下行入小肠，进一步消化吸收，故胃主通降，以降为和。另外，脾胃的升降功能有赖于肝胆之气的升发，疏泄才能生生不已，此所谓肝和脾升，胆和胃降。《医学求是》云“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降”，且脾胃位居中州，中州为人体气机升降运动之枢纽，因此脾胃运化功能正常，升降适度，为肝胆疏泄功能正常的基础。如《素问·阴阳应象大论》指出“清气在下，则生飧泄； 浊气在上，则生胀”。临床上BRG患者伴有口臭、脘腹胀闷或疼痛以及大便秘结等症状明显时，证属热毒内蕴，气机不通，迟老师多应用小承气和枳术丸加减，通腑泄浊使胃火得清，胃气得降，从而恢复肝胆的正常疏泄功能。

1.4 胃络瘀阻胃痛久，活血化瘀胃复安 BRG发病多是情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，土郁木壅，以致胃中气机阻滞，然而“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故BRG初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络，再者胆汁反流日久，破坏黏膜保护屏障，病延日久，形成胃炎、黏膜糜烂、溃疡甚至胃癌，临床上患者除烧心泛酸外，还多表现为胃脘疼痛，痛有定处，如锥如刺，舌质紫黯或有瘀斑。正如叶天士所说“初病气结在经，久病血伤入络”，“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。临床上对于反复发作、时间较久的BRG患者，证属胃络瘀阻者，在常规治疗的基础上加用失笑散合活络效灵丹加减，能使瘀祛络通，快速改善患者的胃部症状。

2 病案举例

例1 孙某，女，42岁。2010-05-17初诊。1年前因烧心、泛酸伴胃痛于某院行胃镜检查诊断为BRG，先后服用铝碳酸镁咀嚼片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、埃索美拉唑镁肠溶片、多潘立酮片、盐酸伊托必利片等药治疗3个月，胃痛减轻，但仍觉烧心、泛酸，口干口渴，夜间尤甚，时有干呕，五心烦热，乏力消瘦，二便正常。西医诊断：BRG。中医诊断：泛酸。证属胃阴亏虚。治宜养阴益胃。药物组成：麦门冬30 g，太子参15 g，玉竹15 g，石斛12 g，北沙参12 g，清半夏6 g，佛手9 g，地骷髅9 g，生白术12 g，生麦芽9 g，生甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服6剂后，诸症明显减轻，先后调理1个月已无胃痛、烧心、泛酸之症，随访6个月，未再复发。

例2 任某，男，60岁。2011-07-08初诊。自诉6年前因过食生冷食物，引起腹泻，治疗好转后，逐渐出现胃中发凉，畏食生冷，夏季亦不敢进食西瓜等水果，大便时溏，日行1～2次。近2年来每于进食后不久即出现烧心、泛酸，胃胀嗳气，进食过多即出现胃脘隐痛，发作时饮温红糖水可缓解，行胃镜检查诊断为BRG，服西药奥美拉唑肠溶胶囊、雷贝拉唑钠肠溶胶囊无效，服用铝碳酸镁咀嚼片只能暂时缓解，遂来就诊。刻诊：烧心、泛酸，胃胀嗳气，受凉后明显加重，伴有纳少、乏力、畏寒。西医诊断：BRG。中医诊断：胃痛。证属脾胃虚寒。治宜温脾散寒。药物组成：炮姜9 g，高良姜9 g，炒白术12 g，党参15 g，香附9 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，丁香6 g，茯苓12 g，砂仁9 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服4剂后，患者诉服药效好，不但烧心、泛酸减轻，胃痛胃胀也明显缓解，胃中暖，稍食生冷也无不适，后连续调治2个月，诸症悉除，复查胃镜示：浅表性胃炎。

3 小 结

BRG的发生、发展主要涉及脾胃肝胆，其病机特点多属虚实夹杂、复杂多变，不能仅仅按照肝气犯胃和湿热中阻的常规思路去治疗。迟老师在临床辨病的基础上，详询病史，四诊合参，强调在西医的诊断和治疗下快速缓解症状，同时仔细辨证，突破常规思路，大胆将养阴益胃、温补脾肾、通腑降胃、活血化瘀等治法应用于临床，往往收到意想不到的效果，为中医治疗难治性BRG开辟了新的思路。