肝内外胆管变异的MRCP诊断及临床意义

张 娟 谢元忠

(1.泰山医学院，山东泰安 271016;2.泰山医学院附属泰山医院，山东泰安 271000)

文献资料［1］显示，胆系梗阻性疾病包括胆石症、胆管癌和胰头癌等发生率有明显升高的趋势，在广泛开展胆道手术的过程中，其并发症(胆漏、出血和胆道损伤等)逐年增高，其中最严重的是胆道损伤。胆管变异的存在会增加胆管损伤的机会，因此术前了解肝内外胆管的解剖变异具有十分重要的意义。

内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)作为胆系成像的金标准，对操作者的技术要求较高，术后可能会引起严重的并发症例如急性胰腺炎、胃肠道穿孔和胆道感染等［2］。因无法预测对比剂的副作用，CT胆道造影也属于相对的禁忌症［3］。

磁共振胰胆管成像(MRCP)是近年来广泛应用于临床的一种无创性胰胆管成像技术，在无需对比剂、可重复性和非创伤性方面具有显著的优势［4］，现已广泛应用于胆系梗阻性疾病的诊断与鉴别诊断。术前MRCP能够准确地显示肝内外胆管的解剖和变异，对外科制定合适的胆道手术方案具有重要影响。

1 MRCP检查方法

1.1 成像原理

MRCP是采用重T2加权序列来显示具有长T2弛豫值结构的技术。体内各种组织具有特定的T2值，静止或慢速的液体(如胆汁、胰液等)T2弛豫时间长，在重T2加权序列上表现为高信号，而作为背景的实质器官和快速流动的液体T2弛豫时间短，表现为低信号，从而形成鲜明对比，达到水造影的效果，清晰地显示出胆管系统的形态结构［5］。

1.2 扫描技术

检查前嘱被检者禁食、禁水8 h并对其进行屏气训练，使用腹部相控阵表面线圈加呼吸门控并采用脂肪抑制技术。2D MRCP采用SSFSE序列，行斜冠状面屏气扫描。3D MRCP采用 HASTE(半傅立叶采集单次激励快速自旋回波)序列，行冠状面呼吸门控下扫描，然后采用最大密度投影(MIP)技术重建图像［6］。

采用多种脉冲序列均可获得MRCP图像，但成像的时间和质量不完全相同。2D-SSFSE序列的主要优点是扫描速度快、显示管道结构的连续性好，主要缺点是不能获得原始的薄层图像，对迂曲细小的管道结构显示欠佳而容易遗漏小病变［7-9］。3DHASTE序列的主要优点是采用呼吸门控触发技术进行无间隔薄层扫描，无需屏气，空间分辨率和信噪比较高，可对图像进行各种后处理。主要缺点是扫描时间较长，如患者呼吸不均匀则严重影响图像质量。

2 胆管系统正常解剖及变异的MRCP诊断

2.1 肝内外胆管的正常解剖

肝内胆管与肝动脉、门静脉的肝内分支相伴行。左肝管于肝门处位于肝门静脉左支横部的前上方，在此有从左侧汇入的左外上、下段肝管和连于前端的左内叶肝管。右肝管于肝门静脉右支的前上方分为右前、后叶肝管。左、右肝管于门静脉分叉处的前上方汇合为肝总管，下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管以锐角汇合成胆总管。胆总管与胰管于十二指肠降部的壁内汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。

MRCP能够提供胰胆管多方位、多角度的解剖形态学图像，清楚显示胆管树的各级分支。Miyazaki T等［19］曾报道MRCP对肝外肝管和胆总管的显示率为100%，对胆囊管的显示率为75%，采用FSE序列可将82%肝内胆管显示至肝实质外围的1/3，91%在肝叶内显示。Manfredi R［11］发现MRCP对胰头、体、尾部胰管的显示率分别为79%、64%和53%，对胰管的显示相对不如胆管，检查前注射促胰液素，可明显提高胰管分支的显示率，此项技术在国外应用得比较成熟，在国内因促胰液素价格较高，限制了其广泛应用。

2.2 肝内外胆管变异的MRCP诊断

Huang等［12］提出了一种胆管解剖变异的分类标准，它依据右后肝管的起源定义了5种不同的变异类型，具体分类如下:A1型即正常左右肝管汇合，A2型即右前管、右后管和左肝管共同汇合，A3型即右后管汇入左肝管，A4型即右后管汇入肝总管，A5型即右后管汇入胆囊管。Hakki Muammer Karakas等［13］依据Huang分类标准，对安那托利亚高加索人口的胆管变异进行再分类，发现最常见的是A1型，最罕见的是A5型。后期研究显示三分叉即右后肝管、右前肝管和左肝管共同汇合即A2型变异的发生率存在显著的可变性，并对Huang分类标准进行了修改，将右后管的汇入处与左右肝管汇合部之间的距离不足1cm的划入A2型。从那之后提出的一些新的分类方法能够显示出胆管更加详细的解剖，并且从中发现不同地区和种族人群胆管变异的发生率是存在差异的。到目前为止，有关肝内胆管变异的研究仅限于叶级胆管，尚没有文献对段级胆管的变异作出系统明确的评价。

张序昌等参考 TAOUREL等［14］对胆囊管解剖变异的分型方法，提出如下分型方法:Ⅰ型:胆囊管汇入左、右肝管汇合处;Ⅱ型:胆囊管低位汇入肝总管(肝总管与胆总管的长度之比大于1);Ⅲ型:胆囊管旋前或旋后绕过肝总管汇入其左缘;Ⅳ型:与肝总管平行走行2cm以上为并行;Ⅴ型:短胆囊管(长度＜5mm);Ⅵ型:胆囊管负角度汇入肝总管;其他特殊类型:胆囊管汇入左或右肝管、胆囊管囊状扩张、双胆囊管等［15］。

3 胆系梗阻性疾病

3.1 胆系梗阻性疾病的MRCP诊断

3.1.1 胆系梗阻存在及梗阻水平的判断

Guibaud L等［16］曾报道MRCP对胆道梗阻定位诊断的准确率为91% ～100%，可明确病变的长度和梗阻的范围，清楚显示梗阻平面以上胆系的扩张以及梗阻部位的形态［17］。判断梗阻水平［18］依据如下征象:①左右肝管与肝总管汇合处空虚，未见胆汁的高信号，仅肝内胆管树扩张，提示病变位于肝门处;②肝总管明显扩张，胆囊和胆总管不扩张，提示病变在胆囊管以上水平;③肝总管及胆囊均明显扩张，提示病变在胆囊管以下水平;④胆总管下端梗阻，伴全胰管扩张，提示病变位于壶腹部;⑤胆总管、肝总管和肝内胆管树明显扩张，胰体尾部胰管扩张，胰头部胰管不显影，提示病变位于胰头部。

3.1.2 胆系梗阻性疾病的鉴别诊断

胆石症:MRCP表现为胆管系统内大小不等的圆形、卵圆形或不规则形低信号充盈缺损及梗阻部位近端扩张。典型的胆总管结石表现为扩张胆总管下端呈倒杯口状充盈缺损，肝内胆管轻度扩张呈树枝状［19］。

胆管癌:肝门部胆管癌MRCP表现为肝门部充盈缺损或软组织肿块，肝内胆管呈软藤状扩张并于肝门部截断。中下段胆管癌表现为扩张胆管的远端突然中断、不规则狭窄或胆管内软组织肿块、胆管壁增厚，梗阻端呈截断状或鼠尾状，梗阻以上部位胆管明显扩张。

胰头癌:MRCP表现为位于胰体、尾部的胰管扩张，于胰头部中断不显示，胆总管于胰头部截断，其上方明显扩张。梗阻端胆总管与胰管呈分离状态，即“双管征”，肝内胆管呈软藤状扩张。

胆管炎性病变:MRCP表现为胆总管不同程度扩张，病变段逐渐狭窄，边缘光滑，周围无软组织肿块信号。

3.2 肝内外胆管变异与胆系梗阻性疾病之间的相关性

王润榕、杨毅等［20］应用磁共振胰胆管成像(MRCP)分析肝内胆管变异与肝内胆管结石的相关性，发现肝内胆管变异者有更高的肝内胆管结石发生率。陈晓理等［21］研究表明，肝内胆管变异诱发结石的机制如下:(1)汇合的两支胆管切面积相差过大。正常肝内胆管二级以上的分支呈Y型汇合，两分支胆管的汇合角度与其切面积、胆汁流量一般符合Roux定律，使胆汁流动消耗的功率最小。当两分支胆管的切面积相差过大时，在胆流作用下两者汇合角度逐渐增大趋于直角以致形成湍流，易诱发结石。(2)汇合角度过大。正常左右肝管的汇合角度一般小于1100，如两分支胆管汇合交角过大，两者胆流方向近似相向而呈滞流状态，胆流受阻易诱发结石。(3)血管压迫。正常情况下，肝动脉、肝管和门静脉三者由格里森氏鞘包绕共同进入肝内，当肝管发生变异与血管走行分离时，肝血管从其前方越过纤维鞘者会压迫肝管，造成受压部位以上的胆管扩张和胆汁滞流，易诱发结石。

4 术前MRCP显示胆管解剖变异的临床意义

4.1 MRCP在腹腔镜胆囊切除术前的应用

随着生活水平的提高，胆囊结石和息肉样病变的发病率逐年上升。胆囊结石较小者可自然排出，无法排出者则需通过手术切除胆囊治疗。临床在剖腹切除胆囊的过程中，疑有胆总管结石者需立即行术中胆总管造影，但在腹腔镜胆囊切除术(LC)中，进行胆总管造影和探查必将增加手术难度。因此，LC术前明确有无胆总管结石对手术方案的制订有重大意义［22］。

目前用于胆道疾病诊断的影像学检查方式有B超、螺旋CT、逆行性胰胆管造影(ERCP)和磁共振胆胰管成像(MRCP)［23］。螺旋CT可显示扩张的胆管，但是很难显示正常范围内的胆管。ERCP作为胆系成像的金标准，因术后可能会导致严重的并发症例如急性胰腺炎、胃肠道穿孔和胆道感染等或者插管失败，也不能成为一项常规的术前检查方法。B超是用于检查胆系结石的传统方法，但易受到肠道气体、食物残渣的干扰，对胆总管下段显示欠清晰，容易漏诊胆总管结石。MRCP利用水成像技术，从多个角度显示胰胆管的形态结构，避免了成像重叠，具有很高的准确性、特异性和敏感性。张寰田等［24］报道称MRCP对胆道结石的诊断率达100%，胆系不扩张时可显示结石的最小直径为3mm。

胆囊管变异是一种常见的胆道解剖变异，其中胆囊管汇入部位的变异占5.0%～22.7%。胆囊管的解剖变异给胆道手术带来较大风险，容易引起术中胆道损伤。通过MRCP可观察胆囊管的长度、内径、走行以及汇入部位，进而发现胆囊管的各种解剖变异［25］。因此术前应常规行MRCP检查，充分了解有无胆囊管的变异，在术中采用顺行和逆行切除相结合的办法，即分离胆囊管后，沿胆囊管追溯至与肝总管的汇合处，确认胆囊管与肝总管、胆总管的关系后再切断结扎，可有效避免医源性胆管损伤。

总之，无MR检查禁忌症的患者在LC术前常规行MRCP检查，不仅能够更好地显示病变，还可观察胆囊管的解剖变异，避免医源性胆道损伤，防止术后发生并发症，对病人的治疗方案和预后有很重要的意义［23］。

4.2 MRCP在肝门部胆管癌术前的价值

经皮穿刺肝胆管造影(PTCD)和内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)可作为评估肝门部胆管癌侵犯胆管情况的“金标准”［26-28］。其中PTCD对肝门部胆管癌临床分型的诊断准确率可达90%以上，但作为一种有创性检查方法，会引起出血、胆漏、胆管感染和气胸等并发症，发生率为1% ～7%。目前许多学者主张肝门部胆管癌患者术前应尽量选用无创性检查方法。Launois和Pichlmayr认为有创性检查不仅不能改善肝门部胆管癌的治疗效果，反而会因检查带来的创伤及引起的严重并发症而影响疗效。MRCP技术无需对比剂，操作无侵袭性，对胆系梗阻性疾病的诊断能力与PTCD相近［29-30］，可满足肝门部胆管癌患者术前无创性检查的需要。

以往临床上对肝门部胆管癌患者主要采取姑息性引流治疗，预后不佳。提高肝门部胆管癌患者远期生存率的关键是手术切除，而术前准确的Bismuth分型对评估手术切除的可能性及制定手术方案具有重要的参考意义［31］。应援宁、韩悦和杨连海等［32］依据MRCP对33例肝门部胆管癌病例进行术前分型，并与手术结果对照，发现MRCP对肝门部胆管癌术前分型诊断的准确性高达97% ，对外科制定手术方案具有重要的参考价值。

肝门部胆管癌在病灶切除后需行肝管空肠吻合术来重建胆管，其中近端肝管残端的部位和长度是很重要的因素，因为胆管黏膜再生能力较低，分离操作的次数越多，胆管损伤的风险越大，术后并发症发生的概率越高。文献报道残留胆管的长度至少在0.5 cm以上方可顺利进行胆肠吻合［32］，借助MRCP图像测量出肝门部胆管癌病灶上缘至胆管二级分支之间可游离胆管的长度，有助于临床医师术前评价胆肠吻合的可能性及选择吻合方式。

肝门部胆管癌位置特殊，手术切除率低，国内报道约为42.5%［33］。造成肝门部胆管癌不能切除的一个主要原因是双侧二级胆管受累，因此判断病灶可切除性的关键在于左右肝管及其近端二级胆管汇合处的实际情况［34］。然而左、右肝管汇合方式的变异较常见，目前关于利用肝管汇合变异能否提高肝门部胆管癌的切除率和安全性方面的文献国内外罕见报道，徐志远、郭剑民和周立新等［35］回顾性研究了16例存在肝管汇合变异并行手术治疗的肝门部胆管癌患者的资料，证实有些肝管汇合变异对手术有利，通过合理的手术入路利用这些变异，选择合适的胆肠吻合方式，能提高部分患者、尤其是高位胆管癌患者手术切除的成功率，避免术中误损伤胆道，提高手术切除的安全性。

4.3 MRCP在活体肝脏移植术前的作用

活体肝脏移植后的胆道并发症与捐献者胆管树的复杂解剖密切相关。胆道解剖变异并不罕见，因为在正常人群中大约只有60%的人呈传统的分支［36］。胆管解剖变异往往涉及右前或右后部分胆管的引流。这些变异均导致移植胆管开口的多样性，需对接受者实行更复杂的胆管吻合术。行复杂的胆管吻合术的病人往往在重要的区域早期就会发生吻合口漏或狭窄。

术前了解捐献者的胆管解剖能够使胆管重建的过程简单化。关于捐献者任何一种胆管解剖变异的认识，能够帮助指导制定合适的手术方案。此外，当有多个捐献候选者时，了解他们的胆管解剖能够帮助选择最佳的捐献者。因此，对进行活体肝脏移植的捐献者的胆管解剖进行详细的术前评估，能够将接受者术后的发病率降到最小，最大限度地保证捐献者的安全［37］。

通过内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、术中胆管造影、CT胆管造影和磁共振胰胆管造影(MRCP)可对胆管解剖进行评估［38-39，40-46］。内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)是用于胆系成像的金标准，但是这种创伤性检查可能会导致严重的并发症如急性胰腺炎、胃肠道穿孔和胆道感染等，所以不能作为首选的检查技术。据报道采用无创的MRCP用于胆系成像时，显示正常解剖的敏感度是90%，而显示变异的敏感度是71%。所以临床上通过常规无需强化的MRCP成像技术对行活体肝脏移植的捐献者的胆管解剖进行术前评估，以确定胆管的变异，排除具有解剖变异的捐献者，并为胆管的吻合设计外科切除的路线和方法［41-45］。

目前，对于胆系梗阻性疾病MRCP是最好的检查方法，无辐射，无需对比剂，能够术前准确地显示病变和肝内外胆管的解剖变异。由此，术前MRCP对临床外科手术方案产生了显著影响，并改善了最终结局。MRCP的应用减少了医源性胆管损伤，提高了腹腔镜胆囊切除术、肝门部胆管癌和肝脏移植手术的安全性。

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