胫腓骨开放性骨折合伴严重皮肤剥脱伤治疗体会

苗有泉

在创伤骨科领域各种高能量所致四肢复杂性骨折并伴大面积的皮肤软组织损伤，常伴有休克及其他并发症，处理好此类骨折，可极大地降低致残率。我科自2012 年以来收治29例严重胫腓骨开放性骨折合并皮肤剥脱伤患者，现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组29 例，男23 例，女6 例，年龄(6～65)岁，平均年龄37 岁。致伤原因:交通伤20 例，坠落伤4 例，重物砸伤5 例，29 例中20 例皮肤挫灭脱套，7 例皮肤缺如，2 例神经损伤，肢体肿胀较重。

1.2 方法 患者入院麻醉后按清创原则用大量双氧水及生理盐水反复冲洗创面，局部清创，清除坏死组织及异物，详细检查、分析伤肢骨骼、神经、血管损伤情况及皮肤损伤的程度，手术创面彻底清创恢复骨骼的连续性;恢复血运及重建损伤的神经及肌腱，根据具体情况创面一期或二期修复，同时输血补液，纠正水、电解质紊乱。骨折固定23 例为WinpuseⅢ型骨折，15 例采用带锁髓内固定，10 例用锁定接骨板固定，4 例winpuse IV 型，采用组合式外固定器固定。完成内固定后探查血管、神经，6 例神经缺损取腓肠神经支桥接修复。20 例带蒂皮瓣，3 例肌皮瓣转位、6 例游离移植予以覆盖。应用封闭式负压引流(VSD)清创完毕后，创面仔细止血，选用VSD 用酒精清洁创面周边皮肤，用半透膜常规密封，无漏气后，加压包扎，连接负压瓶，调节合适的负压，形成持续的负压引流。7 d 后根据情况是否继续使用VSD 材料。

2 结果

本组29 例患者平均住院20 d。29 例患者均进行了随访，随访时间(6～13)个月，平均8.2 个月。患者骨折均已愈合，无骨不连发生，移植的皮瓣、肌皮瓣成活，外观满意，肢体及远端皮温良好，动脉搏动有力。修复神经(9～24)个月恢复感觉与运动，3 例创面浅层感染，经换药肉芽组织新鲜后，用游离皮瓣修复，无l 例发生骨髓炎。患者肢体功能基本恢复正常。

3 讨论

胫腓骨开放性骨折伴有严重皮肤剥脱伤的患者初期伤口的清创处理非常重要，是预防感染，保障骨折愈合，恢复肢体功能的重要条件，传统认为伤后6 h 以内进行创面清创可以有效预防感染，目前众多研究显示该要求不再是减少开放性伤口后期感染的关键［1］。应用封闭式负压引流技术(VSD)［2］据病情选择一、二期创口闭合，肢体软组织的覆盖，是骨折愈合和肢体恢复主动运动功能的必备条件。软组织损伤或缺损的处理对伤肢的最初，有时甚至最终的治疗都起决定性的作用。VSD 的应用为创面提供了零积聚引流区，从而能够较好的控制创面感染，能够有效的控制创面组织水肿，抑制局部炎症反应，通过多种效应促进创面肉芽组织生长。创面无需频繁换药，方便护理，技术操作简单。应用甘露醇、低分子右旋糖酐及激素，利用其高渗作用，缓解间室内的组织水肿，降低组织间压，清除过氧化物的自由基，而且尿量增加，减轻代谢产物对肾的毒性作用，改善组织微循环，故早期应用对严重软组织损伤病例有效。

近年来随着清创技术的提高及VSD 的应用，显微外科技术的介入以及抗生素效价的提高，内固定的使用有逐渐增多，而且有利于伤口和软组织的处理，骨不连和畸形愈合率减少，内固定材料的选择根据骨折类型和伤情的具体情况而定，决不可刻意追求某一种方式的固定［3］。锁定接骨术具有直接复位，固定牢固、预防松动，可早期关节活动的优点，多用于关节骨端骨折带锁髓内钉固定，具有适用范围广、创伤小、固定牢固，并发症少的特点，骨折段血运好，皮质骨内层不发生缺血性死骨，有抗感染作用［4］。组合式外固定器应主要用于严重粉碎性开放性骨折伴严重皮肤损伤的患者，能使骨段问保持良好的复位，对线和支撑力，对促进骨折愈合，减少畸形愈合有益。所以在治疗胫腓骨开放性骨折伴严重皮肤剥脱伤的病人，应视全身情况及局部软条件，选择有效的治疗方法。术前创面的正确处理及合适内固定的选用，使损伤的肢体获良好的恢复，从而降低致残率与截肢率。四肢严重创伤存活后可能残留部分功能障碍，所以应进行针对性功能康复训练，为此我们应用CPM 机尽可能的早期进行关节功能锻炼，最大限度的保留肢体功能，以缩短疗程，使患者及早恢复劳动力，提高社会和经济效益。

［1］ 陈大伟，李 兵，俞光荣.开放性骨折首次清创时机问题研究进展［J］.中华创伤杂志，2009，25(11):1050-1053.

［2］ 裘华德.负压封闭引流技术［M］. 北京:人民卫生出版社，2003:48.

［3］ 姬中毅. 股骨远端骨折的手术治疗［J］. 骨与关节损伤杂志，2001，16(6):27.

［4］ 田庆祝.s1otted 髓腔棒内固定小腿开放性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，1993，8(46):238.