记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折30 例临床分析

杨大彬，任 强，吴 凯

肋骨骨折是一种常见的胸部外伤性疾病。约占胸部创伤疾病的10%～26%［1］。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点:作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。肋骨骨折多发生在第4～7 肋;第1～3 肋有锁骨、肩胛骨的保护而不易伤折;第8～10 肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少;第11 和12 肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折［2］。2 根或2 根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。序列性多根多处肋骨骨折称为连枷胸，可导致胸廓失去支撑力，造成胸壁软化，形成反常呼吸，纵隔摆动严重影响肺通气及心肺循环［3］。大部分单纯多发肋骨骨折通过保守治疗可治愈，当多发肋骨骨折合并血气胸、胸廓塌陷甚至形成连枷胸和(或)骨折移位明显，患者胸痛症状保守治疗无法缓解时则需手术治疗［4］。我科2010 年8 月份至今采用兰州西脉记忆合金股份有限公司生产的镍钛记忆合金环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折患者30 例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30 例患者，其中男20 例，女10 例，年龄25～65 岁。致伤原因:车祸13 例，坠落伤12 例，直接暴力伤5 例。单侧肋骨骨折25 例，左侧12 例，右侧13 例;双侧肋骨骨折5 例。肋骨骨折数3～10 根，合并血气胸14 例，肺挫伤22 例，连枷胸10 例，胸廓塌陷畸形15 例，合并腹腔脏器破裂1 例，骨折移位明显致胸痛持续无法缓解者2 例。合并其他部位损伤11 例。全组患者均在气插全麻下采用镍钛记忆合金环抱器行肋骨骨折切开复位内固定术，其中开胸手术16例，非开胸手术14 例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及手术时机选择 术前均行胸部X 线片及胸部CT +胸廓重建，明确骨折数目及骨折部位，积极完善其他相关术前检查，术前给与胸带固定，部分患者给与加压包扎，对于合并血气胸患者，及时给予胸腔闭式引流，根据引流量决定手术时机，合并严重肺挫伤呼吸循环不稳定患者，给予纠正缺氧状态，镇痛及对症治疗，保持呼吸道通畅，维持循环及内环境稳定，待病情稳定后给予手术［5］。大部分病情稳定的患者选择伤后1 周内给予手术，手术时间过晚，局部疤痕、骨痂及滋养血管形成，增加术中出血及手术难度［6］。对于多发伤患者，可在呼吸循环支持的基础上，尽快处理腹腔脏器破裂、颅脑损伤等致命伤后，同时给予肋骨骨折内固定术。

1.2.2 术中操作方法 全组患者采用气管双腔插管加静脉复合麻醉，合并血气胸患者术前常规行胸腔闭式引流，根据引流情况决定是否行开胸探查，体位的选择根据骨折的部位采取侧卧位、斜卧位或仰卧位，根据胸廓三维重建所示肋骨骨折部位确定需处理的骨折肋骨及设计切口，对于腋段骨折及近腋段骨折可采用腋下直切口，而对于需开胸手术的腋段骨折及近腋段骨折我科多采用沿肋骨走行的斜行切口，不打断背阔肌，最大限度的保留患侧肌肉功能，减少副损伤，对于部分被肩胛骨覆盖的后内侧肋骨骨折，术中麻醉师辅助给予肌松剂，拉钩拉开背阔肌及肩胛骨亦能较好的暴露骨折部位，暴露困难者，可采用肩胛骨内侧直切口;多根后肋骨折有报道称采用脊柱旁切口，但术中切断斜方肌、大菱形肌及竖直肌，手术创伤大，且骨折有肩胛骨及多层肌肉保护，胸廓未丧失稳定性，我科多采取保守治疗。术中逐层切开皮肤、皮下、肌层，至固有胸壁，暴露骨折部位，游离骨膜及肋骨上下缘至骨折线两侧约3 cm，注意保护肋间神经及血管，尽量不损伤壁层胸膜，骨折复位后(如为粉碎性骨折可用丝线捆扎固定后复位)，根据肋骨横径及弧度选择合适环抱器，置于0℃～4℃冰盐水中，撑开器环抱器臂齿，迅速于上方置入环抱器，保持骨折两端对称，检查抱合良好后，予45℃温盐水纱布覆盖环抱器使之迅速抱合。对予单根多处骨折且两处骨折较近无法容纳两个环抱器时，可先放置一较小环抱器，而后选择一较大环抱器部分重叠抱合前一环抱器。手术结束时，充分止血，胸膜破损者放置胸引管，开胸手术者胸腔内操作完成后，关胸前给予肋骨骨折内固定术，对于无需开胸者，尽量行胸膜外固定，术后无需放置胸引管，对于术中小范围壁层胸膜破损者，手术结束时，给予充分膨肺后缝合破损胸膜，亦可不放置胸引管，平均手术时间约40 min 左右。一般固定3～4 根肋骨即可起到固定胸廓的作用，骨折固定最高达第3 肋，1～2 肋骨因锁骨及肩胛骨保护不需也不易进行固定。

1.2.3 术后治疗 术后常规给予预防性应用抗生素3～5 d，止咳、化痰，超声雾化吸入及对症处理。鼓励患者排痰，保持呼吸道通畅。鼓励早期下床活动，加强肺功能锻炼。观察胸引量，根据引流量结合胸片及胸部CT 拔除胸引管。

2 结果

本组30 例患者开胸手术24 例，非开胸手术6 例，术后无1 例死亡，无1 例因进行性血胸再次开胸止血。术后患者胸痛明显减轻，除有切口痛，呼吸功能明显改善，胸廓塌陷矫形满意，术后第4 天即可下床活动，可用力咳嗽、排痰，胸引管平均拔除时间为4 d。术后因胸腔内粘连致包裹性胸腔积液4例，给予胸穿抽液后治愈，术后诉切口麻木10 例(术后6 个月可自行恢复)，术后8～10 d 拆线，无1 例切口感染，平均住院时间12 d。术后1 个月复查胸片示:内固定在位，骨折骨性愈合对位良好。所有病例随访3～12 个月，无1 例出现环抱器松动、移位、脱落现象，胸廓塌陷矫形满意，肺功能改善明显。根据疗效评定标准［7］:优23 例(77%)、良6 例(20%)、可1例(3%)。

3 讨论

肋骨骨折是一种常见的胸部外伤性疾病。创伤性多发肋骨骨折后疼痛，反常呼吸及纵隔摆动等严重影响患者呼吸及心肺循环，如合并大范围肺挫伤是胸外伤死亡的主要原因［8］。随着医疗技术、科技，诊疗思维及患者要求的提高，镍钛记忆合金环保器治疗多发肋骨骨折的方法随之诞生，相比保守治疗及传统的手术方法存在的病程长、预后差、创伤大、手术时间长、并发症多等不足之处，它具有以下多方面的优点:(1)术后疼痛明显减轻，患者可耐受大力咳嗽，早期下床，减少肺不张、肺部感染等呼吸系统并发症，缩短住院时间。(2)手术简单易行，手术时间短，手术创伤小，不损伤骨髓，缩短骨折愈合时间，不易损伤周围神经及血管，术后并发症少。(3)组织相容性高，不易发生排斥反应，术后不需取出，减少病人痛苦;材料导磁，术后不会对大型影像学检查造成影响［9］。(4)环抱器具有记忆功能，在体温状态下对骨折断端能够产生持续的“合抱力”，不易移位、脱落，骨折固定牢固，且能达到解剖复位，消除胸壁软化效果满意［10］。(5)环抱器厚度较薄，不会在胸部形成局部隆起而影响美观，骨折复位后，胸廓塌陷纠正，患者呼吸功能及心肺循环能达到最大限度的改善，减少呼吸机应用时间及机率，减轻患者经济负担。存在缺点:环抱器型号过少，且弧度及长度固定，对于不同部位的及单根多处的肋骨骨折存在不服帖及长度不足的现象，往往需两个环抱器叠加使用。手术适应证:(1)多发肋骨骨折合并血气胸需开胸手术者。(2)胸廓塌陷甚至形成连枷胸导致反常呼吸、纵隔摆动严重影响呼吸及循环者。(3)骨折移位明显压迫肋间神经至患者胸痛症状保守治疗无法缓解时。手术时间多选择伤后1 周内施行，时间过长者骨折周围疤痕、骨痂及滋养血管形成，术中易导致出血及副损伤。对于少于3 根的单纯性肋骨骨折及位于脊柱旁的多发肋骨骨折由于手术创伤过大，我科多采取保守治疗，术中分离骨折端时动作要轻柔，对于移位不明显者只需游离肋骨上下缘即可，过多或粗暴游离易造成胸膜破裂及副损伤，导致术后出血及胸膜粘连，我科对14 例单纯多发肋骨骨折未戳破壁层胸膜者，均采用胸膜外固定，骨折亦固定良好，术后无需放置胸引管，术后能早期下床，缩短住院时间。

综上分析，我们认为采用镍钛记忆合金环抱式接骨板治疗多发性肋骨骨折具有创伤小，手术时间短，操作简单，术后并发症少，住院时间短，远期肺功能改善佳等优点，治疗效果确切，值得临床推广。

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［10］ 伍长学，李 新，邓明彬，等.肋骨记忆合金环抱器内固定术治疗多发性肋骨骨折［J］.中华创伤杂志，2010，26(8):223-224.