损伤控制策略在ICU 中的应用及护理对策

李 颖，吴 金，陈 启，李雪荣

严重多发伤伤情复杂，患者生理功能耗竭严重，对全身各系统功能产生严重的损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。而实施损伤控制策略即简化手术、ICU 恢复和正式手术［1］，是提高多发伤救治成功率和改善患者预后的关键。ICU即成为实施损伤控制策略的一个重要单位。由于严重多发伤涉及多部位损伤、合并伤复杂，并发症发生率高，易导致严重感染、脓毒症、多器官功能障碍综合征等，并且病情瞬息万变，治疗及护理方面均存在着处理上的相互矛盾和复杂性。因此，在ICU 对严重多发伤患者应用损伤控制策略的救治中，监测及护理对策对改善患者预后尤为重要。对此，我们选择了我院ICU 2007 年1 月～2010 年12 月应用损伤控制策略治疗资料完整的严重多发伤患者42 例，对治疗和护理对策进行总结探讨，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组严重多发伤患者，创伤严重度评分(injury severity score，ISS)大于25 分，共42 例。男31 例，女11例;年龄17～76 岁，平均年龄40.7 岁。致伤原因:车祸伤23例，高处坠落伤9 例，顿挫伤4 例，刀刺伤或割伤3 例，压砸伤3 例。其中合并重型颅脑外伤18 例，胸部外伤合并血、气胸13 例，合并脾破裂6 例，肝破裂4 例，胃肠道破裂3 例，胰腺挫伤2 例，肾挫裂伤4 例，合并会阴部大面积撕脱伤1 例，合并多发性肋骨骨折10 例，骨盆骨折12 例，脊柱骨折8 例(其中颈椎骨折5 例)，锁骨骨折5 例，合并股骨干骨折15 例(开放性2 例)，肱骨、胫(腓)骨、尺桡骨骨折19 例(开放性6 例)，肱动脉损伤1 例。伴有失血性或创伤性休克29 例，低体温12例(低于35℃)，酸中毒8 例，凝血障碍5 例。

1.2 研究方法及评估标准 多发伤患者入住ICU 后即使用创伤严重度评分法ISS(injury severity score，ISS)给每位病人评分［2］，大于25 分者为研究对象。在入住24 h 内给每位患者进行APACHE II 评分［3］，并进行死亡危险性预测(预测死亡概率，ps)，以0.5 作为Ps 的界点，Ps ＞0.5 为预测存活，Ps≤0. 5 为预测死亡。评估入住ICU 后多器官功能障碍(MODS)发生情况及使用机械通气情况。

1.3 治疗方法

1.3.1 简化手术的外科处理 优先处理危及生命的重要脏器损伤及活动性出血，开放伤急诊清创、止血及相关的外科急诊或简化手术。

1.3.2 ICU 的生命支持、保证患者氧供 必要时给予机械通气(包括气管切开);抗休克补充血容量，必要时中心静脉置管，监测血容量并利于快速补液;在活动性出血控制前(除大血管破裂外)采取限制液体复苏(延迟复苏)，即在控制出血之前将平均动脉压控制在50～60 mmHg;对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压;及时监测血PH 值，当PH 值＜7.2 时，补碱性液纠正酸中毒;观察出血倾向，有凝血障碍者，输新鲜血浆及补充血小板;维持水电解质平衡、营养支持等治疗。

1.3.3 监测及护理对策 迅速开放2 条以上的静脉通道，并抽取必要的血标本。除生命体征等各种监测外，每位患者入院后均予以患者保温及恒温毯应用，使用液体或血液加温仪复温;对有颅脑损伤患者密切注意瞳孔变化，发现可能出现脑疝形成及时处理;监测血糖，如血糖较高时，使用胰岛素静脉输液泵，及时调控血糖在10 mmol/L 以下，并严格避免低血糖;对清醒患者进行心理护理并视情镇静镇痛。注意注射或抽血部位出血情况，如出血不止、瘀斑严重怀疑有凝血障碍者及时告知医生。严格执行无菌操作防止院内感染。周密的护理计划预防褥疮，对需要搬运检查或手术患者，医护合作并配备相应的抢救器械和药品。给每位患者动态进行APACHE II评分，根据评分结果分析护理得失，完善对策。

1.3.4 正规治疗或手术 经过ICU 的生命支持、监测及治疗，各项生理指标好转或稳定，进行正规的专科治疗或手术。

1.4 统计学方法 采用SPSS 软件13.0 版本，均数以±s 表示，病死率比较采用χ2检验，P＜0.05 认为有统计学意义。

2 结果

本组42 例严重多发伤的患者均予以患者保温及恒温毯应用，无烫伤发生，21 例应用胰岛素静脉输液泵，无1 例出现严重低血糖。发现瞳孔变化4 例及时告知医生并急诊行脑内血肿清除、去骨瓣减压术。护理人员发现注射或抽血部位出血不止、瘀斑严重者3 例均及时告知医生并进行相应处理。

2.1 ICU 的生命支持及治疗情况 本组42 例患者中33 例(占78. 57%)使用有创机械通气。受伤24～48 h 后发生MODS 21 例，经ICU 治疗9 例逆转。42 例患者入住ICU 24 h内APACHE II 评分平均为18.82 ±7.78，APACHEⅡ评分R 值平均为0.2897 ±0.2076，预测死亡22 例，非预测死亡20 例，预测死亡概率52.38%，实际死亡12 例(28.57%)，与预测死亡概率比较减少(χ2=4.94，P＜0.05)。见表1。

表1 ICU 的生命支持及治疗情况

2.2 最终的正规治疗或手术情况 存活的30 例患者中，26例行正规的专科手术，受伤至正式手术时间2～33 d，平均12.5 d，预后良好。

2.3 其它 无1 例褥疮发生，检查或手术患者搬运过程中未出现意外。

3 讨论

1993 年Rotondo 等［1］正式提出了损伤控制外科理论。目前损伤控制(DC)或损伤控制外科(DCS)被认为是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒(致死性三联征)互相促进而引起的不可逆的生理损伤，包括3 个不同的阶段:首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔;其次在ICU 进行致死性三联征的进一步纠正;最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复［2］。DCS 手术的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的死亡率。近年来DCS 从早期集中于腹部创伤逐渐拓展到骨科、颅脑、泌尿特别是多发伤的临床抢救，并取得一定的进展［4-5］。实质上这种损伤控制外科策略有着基于ICU 的发展及ICU 所发挥的重要作用。其在于ICU 对危重患者加强监护和治疗发展迅速。损伤控制策略在ICU 阶段有着明确的目的:进行致死性三联征的进一步纠正。研究者对低体温、酸中毒和凝血障碍采取了一系列监测、治疗及护理对策:保温如恒温毯应用、加温仪加温输液或血液复温;在pH 值＜7.2 时，补碱性液纠正酸中毒;观察出血倾向，如患者皮肤瘀斑、注射针眼处出血不止等，及时检测并输新鲜血浆及补充血小板治疗凝血障碍。而在抗休克补充血容量时，传统观点认为，对于以低血容量引发的休克，液体补入应坚持“早而足”以及“先晶体、后胶体;先快后慢速”的原则，快速补液、维持主要器官基本供血、减少缺血时间以预防多器官功能衰竭。目前，多数观点认为:手术前未控制的出血性休克患者在实行限制性液体复苏时，应尽量应用平衡盐、红细胞及少量的血管活性药物维持临界血压。即对严重多发伤患者在活动性出血控制前(除大血管破裂外)采取限制液体复苏(延迟复苏)策略这对致死性三联征的凝血障碍防治应有着积极的意义［6］。同时使用胰岛素静脉输液泵，及时调控血糖在10 mmol/L 以下，并严格避免低血糖，对降低患者并发症发生率和病死率有重要意义［7］。应用APACHEⅡ评分系统，一方面APACHEⅡ评分法在反映创伤的严重程度及与死亡率之间的相关性较ISS 更敏感［8］，可以较准确地评估群体ICU 多发伤病例的预后［9］;另一方面有利于把握ICU 伤员病情变化的趋势，这对ICU 中的救治及护理对策工作也有积极的指导意义。

研究中观察到受伤死亡率较APACHEⅡ评分预测死亡概率减少，认为这与经过ICU 治疗后MODS 的逆转密切相关，也应与采用的相应完善及时的护理对策相关。同时存活的30例患者中，26 例行正规的专科手术，预后良好。表明ICU 在防治MODS，为改善患者的预后起着极其关键的作用。ICU 则具备全面的监护及处理应对能力，能密切监测生命体征和各项指标，对各种异常情况给予及时、准确、全面的处理，同时对各系统器官进行综合评估，给予有预见性的保护及强有力的支持，这对于严重多发伤患者及MODS 患者是非常必要的，也反映了ICU 治疗和监护同样有着优势和关键的地位，为改善严重多发伤患者预后、为最终的正规或确定性的修复手术治疗，ICU 应用损伤控制策略治疗、监测及护理对策对严重多发伤患者的救治中有着重要的作用。

［1］ Rotondo MF，Schwab CW，Mcgonigal MD，et al.“Damage control”:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J trauma，1993，35(3):375-383.

［2］ 王玉琨，薛富波，徐勇勇，等.基于ICD-9 编码的ISS 创伤评分方法研究［J］.创伤外科杂志，2004，6(1):28-30.

［3］ Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE II:a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10):818-829.

［4］ 杨 俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41 例［J］.中华创伤杂志，2006，22(5):331-333.

［5］ 赵旭东，周文泉，高建平.损伤控制与肾损伤的治疗［J］.医学研究生学报，2009，22(1):91-95.

［6］ 吕百勤，叶晓琴，潘 娇.延迟复苏治疗活动性失血性休克临床探讨［J］.临床医药实践，2011，20(3):171-173.

［7］ 潘鹏飞，于湘友.危重患者强化胰岛素治疗应用进展［J］. 中国实用内科杂志，2009，29(3):270-273.

［8］ 张 振，贾江武. 比较APACHE-Ⅱ和ISS 评分法对术后创伤危重患者的应用价值［J］.长治医学院学报，2000，14(4):267-269.

［9］ 周 健，黄显凯，杨文琼.APACHEⅡ评分系统对ICU 多发伤病例的预后评估［J］.创伤外科杂志，2003，5(4):286-288.