外周动静脉换血术治疗新生儿重症高胆红素血症的观察与护理(附25例报告)

裴玉芳，张连军，张 红，刘亚飞

(山东省潍坊市妇幼保健院，山东潍坊261011)

新生儿高胆红素血症是胆红素在体内积聚引起的当血清胆红素＞347μmol/L引起胆红素脑病，导致死亡或产生严重后遗症［1］。高胆红素血症治疗的核心是防治胆红素脑病，因而能够迅速降低血胆红素水平的换血疗法成为重度高胆红素血症综合治疗措施之一。我院新生儿监护病房(NICU)2010年7月至2012年1月采用外周动静脉换血治疗新生儿重症高胆红素血症25例，并给予精心护理，取得良好效果，现将其疗效及护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组高胆红素血症患儿25例，男14例，女11例;早产儿7例，足月儿18例;换血日龄3～12 d;出生体重2.0～4.3 kg。黄疸病因ABO血型不合溶血19例，感染4例，其他因素2例。

1.2 换血指征［2－3］:①达到中华医学会儿科学会新生儿学组2001年制定的新生儿黄疸干预推荐方案中换血加光疗指征者;②有胆红素脑病征象者。

1.3 方法:将患儿置远红外辐射台上，取仰卧位，适度约束患儿四肢，连接多参数心电监护仪，换血时间为2～3 h，换血量为新生儿血容量的2倍，采用BD公司密闭式静脉留置针穿刺外周动脉用于放血，外周静脉用于输血，根据监护仪检测心律、血氧饱和度等生命体征调整输入、输出速度，并同时注意补充葡萄糖酸钙。换血前后均在同一动脉抽血送检血常规、血生化、电解质、血气分析、乙肝两对半。换血后24 h内行心电监护，观察患儿心率、呼吸、肤色、黄疸程度和反应情况，继续光疗、白蛋白等治疗。

2 结果

25例患儿均顺利安全完成换血治疗，术后血清胆红素下降明显，黄疸消失时间2～7 d，有效率100%。无并发症出现。

3 护理

3.1 治疗前准备

3.1.1 心理准备:如实向家属交待患儿病情，耐心向其解释换血的方法、术中可能出现的情况及换血后可能再次换血等情况，让家长知情并签换血同意书。鼓励其树立治疗疾病的信心，减少不必要的担心。

3.1.2 环境准备:在NICU内进行，用1∶500的消佳净溶液拖地板，干后紫外线照射1 h，室内温度在24～26℃，湿度50%～60%。预热多功能抢救台。

3.1.3 用物准备:输血泵2台、注射泵1台、多参数监护仪、电子血糖仪、三通管、延长管、1 mL～50 mL注射器数个、套管针、输液泵、无菌手套、干试管等物品;5%葡萄糖、10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、采血时间在3 d内的枸橼酸钠抗凝同型红细胞(预温到30℃)、血浆、无菌治疗巾。3.1.4 人员准备:应包括2名操作者，1名记录及观察，1名巡回在内的4名医护人员，术前应详细了解患儿病情，掌握换血指征。操作前洗双手，戴口罩及帽子，穿隔离衣。

3.1.5 患儿准备:将患儿置于远红外线保暖抢救台上，心电监护仪监测心电、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征。换血前1 h使用白蛋白，换血前2 h禁止喂奶，可用安慰奶嘴，辐射保暖台上作“鸟巢式”护理(辐射台周边用包巾或床单围成，患儿睡在布卷中间，四肢触及包巾边缘，其姿势与胎儿在宫内姿势相似，使患儿有边界感与安全感，可达到抚摸及固定体位的效果，使其感觉更舒适、安静，减少哭闹，利于换血顺利进行。

3.2 换血中的护理:在换血过程中应严格准确调节换血速度以控制换血时间，并使注入与抽出速度相协调，使内环境相对稳定，避免血液血压和心率的波动，对血循环的干扰显著减轻，不影响回心血量及组织器官的供血［4］。给予低流量中心吸氧，严密观察心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每小时测体温，因为换血术中暴露时间较长，大量血换入等，均可使患儿体温降低，体温过低时可引起代谢性酸中毒，从而使胆红素与白蛋白结合程度差;同时低温时体内自由脂肪酸增加，与胆红素竞争白蛋白结合，这些都不利于血清胆红素的降低。注意观察穿刺处有无肿胀、渗漏，防止换血过程中出现空气及血凝块栓塞。全过程应严格无菌操作，避免感染［5］。

3.3 换血后的护理

3.3.1 监测生命体征:术后继续应用心电监护仪监测心率、呼吸、血压和经皮氧饱和度等生命体征，并注意保暖，箱内作“鸟巢式”护理，使体温维持在正常范围。

3.3.2 监测黄疸并继续光疗:继续给予双面蓝光治疗。

3.3.3 生活护理:拔除动脉留置针，用消毒棉签加压止血约3～5 min，保持穿刺部位干燥清洁，预防感染;注意皮肤护理，及时更换尿布;换血后禁食，并注意观察有无呕吐、腹胀等情况。

4 讨论

新生儿高胆红素血症主要危害在于其对神经的毒性，可致胆红素脑病，造成中枢神经系统不可逆的损害，影响人口素质，给家庭及社会增加负担。因此，对新生儿黄疸患儿及时、有效的治疗对其预后影响较大。目前引起高胆红素血症常见的原因是感染、溶血症、低蛋白血症及围生因素，是促发胆红素脑病的重要因素［6］，尤以新生儿溶血病多见，外周动静脉同步换血疗法是治疗新生儿重度高胆红素血症最有效、迅速的方法，其作用机制为:换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血;换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病;纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。该方法具有操作简单易行，效果显著并发症少的优点。输液泵控制的外周动静脉换血对保持换血通道的通畅、控制换血的速度、保持换血过程中内环境的稳定优于其它方法。优质细心的护理对提高外周动静脉换血的成功率，减少并发症发生起着重要作用。

［1］ 崔焱.儿科护理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2008:127－128.

［2］ 金汉珍，黄德珉，希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，203:226 －227，309，312.

［3］ 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸干预推荐方案［J］.中国实用儿科杂志，2001，16(8):501 －502.

［4］ 卞小玉，陈娟.新生儿溶血病双管同步换血疗法23例疗效分析［J］.广东医学，2008，29(2):276.

［5］ Bhutani VK，JohnsonLH，Schwoebel A，et al.Asystems ap2proach for neonatal hyperbilirubinemia in termand near－termnewborns［J］.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2006，35(4):444 － 455.

［6］ 林安，何群，李丽，等.抚触对高胆红素血症新生儿黄疸指数及行为神经发育的影响［J］.护理学杂志，2006，21(11):628.