与肿瘤患者知情权的沟通技巧

李 明，高冬梅

(山东省莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

告知肿瘤患者真实病情面临着不少困难，在发展中国家，患者家属也往往反对向患者告知真实的病情。尽管人们公认在医患之间进行开诚布公的交流是有益的，但向肿瘤患者告知真实的诊断结果和预后依然受到多方面人士的抵触［1］。我国的医生及患者家属也往往认为不应让肿瘤患者知道诊断结果。过去根据“医疗保护制”的要求，告知真实病情担心会增加肿瘤患者的精神负担，医生常常对患者隐瞒实情。大多数患者家属首先都会想到要对患者保密。然而，近年来随着肿瘤发病率的提高，人们对于是否告之肿瘤患者真实病情的态度已发生了改变。因此，探索和认识肿瘤患者的知情权问题具有普遍的临床意义。

1 尊重肿瘤患者的知情权

人们通常会担心告诉肿瘤患者真实病情可能会引发患者本人产生心理问题，并进而拒绝接受治疗。有的患者家属甚至认为，告诉真相会对患者造成伤害和痛苦。Ai－Amri［2］的一项问卷调查结果显示，绝大多数患者(99%)都希望知道他们所患疾病的全部信息，所有患者都不愿人们对他们保守真相。几乎所有患者都想知道治疗可能带来的获益和不良反应，以及他们的预后情况。从目前的医疗条件及肿瘤患者文化素质来看，很难对患者保密。虽然在告知肿瘤患者真实病情的态度上存在文化差异，但绝不应以这种差异为理由而拒绝尊重肿瘤患者的知情权。尽管患者的年龄、性别、肿瘤类型、语言和文化背景不同，但尊重肿瘤患者的知情权应是相同的。患者有权知道自己患的什么病，有权参与治疗的每一个环节，所以选择合适的告知肿瘤患者的时机和方法是尊重肿瘤患者知情权的最好表现。

2 选择合适的告知时机和方法

不同的国家和地区在是否以及如何告知肿瘤患者真相方面存在差异，在究竟告知多少内容方面也存在差异。无论文化背景如何，肿瘤的诊断无疑会给家庭带来影响。为了避免肿瘤患者陷入绝望无助的境地，多数家庭往往拒绝向患者告知真相，在这种情况下，医生必须应用自己的经验进行灵活处理。由医疗专业人员、患者和家属这3方面共同组建一个沟通小组，可以增加交流的数量，并提高交流的技巧。患者和家属是一个动态的整体系统，经历了患病之前的平衡以及患病之后的紊乱或危机，因此，在决定告知的策略和方法时，与患者家属进行交流沟通具有关键意义。kellergis［3］采取了如下的具体措施:①首先，对肿瘤患者拒绝接受的程度和个体特征进行评估，同时收集患者家庭的相关信息，大致获得该家庭的动态发展轮廓;②随后从护士那里收集有关家庭气氛方面的信息，例如家庭成员与患者之间的关系以及家庭主要决策者等;③总结患者及其家庭成员的信息;④决定告知患者真实病情的步骤。因此，帮助建立肿瘤患者与其家属之间的良好关系似乎比告知真相本身更为重要。总之，在告知肿瘤患者真实病情时，应采取谨慎的方法，重视治疗获益和预后［4］。

3 与患者的沟通技巧

要实现良好的沟通首先必须了解患者希望获得什么样的信息。研究显示，绝大多数患者希望获得比较全面的信息，只有极少一部分患者希望获得所谓的“好消息”［5］。全面而准确的信息，可以帮助患者及家属合理安排人生的最后阶段，完成他们末了的心愿或任务，并对即将到来的死亡做好充分的准备。相反，片面而模糊的信息可能导致患者继续接受过渡甚至可能无效的治疗，同时也可能给患者及其家属带来“末能如愿”的遗憾。

在沟通信息时，应该选择合适的地点，确保环境的安静和整洁，尽量避免受到干扰。患者既渴望获得真实的信息，同时又可能面临的严峻后果充满恐惧。因此，应根据患者的具体病情以及其家属的教育程度、文化背景、经济状况、社会关系、心理及性格特点采取个体化的沟通方式。沟通时一定要留出适当的时间以让患者或家属可以自行思考，同时回答他们的疑问。让患者了解病情时，医生要注意告诉患者的方式方法，要讲究谈话的艺术，对于不同的患者不能采用千篇一律的方法告知病情，而且谈话前先要了解患者的性格，根据不同的性格采取不同的谈话方式，一般来说，可由浅入深逐渐告诉病情，使患者有一定的思想准备，比较容易接受癌症带来的打击。在谈论生存期时，应避免提到具体的时间点，而应该选择告知一个时间范围，例如数天至数周等。此外，应告知预测信息可能存在不确定性。在这方面，国外的一些沟通技巧值得借鉴，Costantini等［6］的研究显示，开展交流技巧提高班可以帮助年轻的肿瘤医生克服文化、社会和态度方面的障碍，获得必要的人际交流技巧，有助于更好的与患者开展交流。此外，通过患者配偶协助进行情感交流，也是一种新的干预方法，可以有效地阻止患者拒谈病情的焦虑和不安心理［7］。研究结果显示，41%的肿瘤患者的配偶在患者生命的最后数周才被告知病情或依然不值情。由此看来，在医务人员与患者配偶之间提高交流能力方面，仍存在较大的改进空间［8］。与患者家属，尤其是其配偶进行交流，是提高告知技巧的一条捷径，更能很好的开展工作。

如何在传递出有效信息的同时保持患者的希望，对医生而言是一个很大的挑战。实际上医患之间对希望的认识存在很大的分歧。医生往往认为患者视延长生存为唯一获最高希望，而患者在预知生存期不久的情况下更多的是关注症状控制机因对死亡过程不了解而产生的心理恐惧问题［9］。大多数患者会因为医生的放弃治疗或被隐瞒相关的生存信息而丧失对生命的希望。在维持和再塑患者希望的过程中，医生可采用“移情式”沟通方式，这是一种非常有效的沟通手段［10］。医生采取恰当的行为方式有助于建立患者的希望［10］。尽管绝大多数患者或家属需要了解并获取预计的生存期信息，同时医生也有义务告知这些信息，但必须强调的是患者及其家属也有权拒绝接受这些信息。

4 结语

总之，在是否以及如何告知肿瘤患者真实病情的问题上，首先应尊重肿瘤患者知情权。选择合适的告知时机和方法，与患者家属尤其配偶多进行沟通与交流，提高告知技巧，并以患者最大程度从知情告知中获益为目标，可能是目前能够做到的。探索如何更好地加强医生、患者及其家属的情感沟通方法可能是未来的研究内容，也是治疗中不可或缺的一部分。在医疗发展的今天，坦诚的沟通是解决医患矛盾的首要方法。

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