3例肾移植术后妊娠分娩患者的护理

2013-04-08唐明霞

哈尔滨医药 2013年1期

唐明霞

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001)

随着肾移植技术和围生医学的发展，肾移植术后患者肾功能改善及生殖机能恢复，育龄妇女术后妊娠的梦想已成为现实。肾移植患者术后妊娠具有高度的危险性，妊娠导致肾功能的恶化及排斥反应和感染率的增加［1］。所以加强对肾移植术后妊娠及产后的监护，使患者安全渡过围生期，保证母婴的安全是护理工作的重要内容。现将3例肾移植术后患者妊娠和分娩的护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 患者，女，36岁，肾移植术后108个月，肾移植术后服用免疫抑制剂环孢素A、硫唑嘌呤和泼尼松治疗防排斥反应。于2011年1月27日主因G2P0孕33周+5，发热伴咳嗽两天收住入院待产。入院检查:一般状况良好，T 37.1℃，P 72次/min，BP 100/75 mm Hg。产检:宫高 27 cm，腹围 86 cm，先露头，胎位LOA，胎心140次/min。血常规示:白细胞14 ×109/L，中性粒细胞百分比:0.0.815，血肌酐135.3 umol/L，24 h尿蛋白定量1.14 g/L，24尿肌酐正常。医嘱予青霉素类抗感染治疗。于2011年2月11日B超提示胎儿已成熟，行剖宫产术，娩出一女婴，体重2420克，转新生儿科监护并予人工喂养，产后18 d复查，肝肾功能正常予出院。术后随访一年患者移植肾功能正常，其女儿发育正常。

1.2 患者，女，32岁，肾移植术后32个月，肾移植术后服用免疫抑制剂环孢素A、硫唑嘌呤和泼尼松治疗防排斥反应。于2008年9月12日主因G1P0孕36周+1发现血压升高入院待产。入院检查:一般情况好，贫血貌，双下肢凹限性水肿，BP 150/100 mm Hg。产检:宫高32 cm，腹围90 cm，先露头，胎位LOA，胎心136次/min。血红蛋白95 g/L，血肌酐116.4 umol/L，尿蛋白(++)。医嘱予硫酸镁，心痛定解痉降压治疗。于9月13日因重度子痫前期行剖宫术，娩出一女婴，评分10分，体重2350 g，转新生儿科监护，予人工喂养。产后10 d复查，血肌酐105.8 umol/L，血压130/90 mm Hg，尿蛋白(±)出院。产后2个月出现排斥反应，经积极抗排斥治疗后缓解。随访1年，肾功能、尿常规正常，其女儿发育正常。

1.3 患者，女，29岁，肾移植术后38个月，肾移植术后服用免疫抑制剂环孢素A、硫唑嘌呤和泼尼松治疗防排斥反应。于2007年11月12日主因G2P0孕38周+3阴道流水伴腹痛1小时急诊入院待产。入院检查:一般情况好，BP130/80 mm Hg，双下肢凹限性水肿。产检:宫高32 cm，腹围96 cm，胎位LOA，胎心140次/min，先露头，颈管消，宫口容一指，胎膜破，羊水清，骨盆外测量25－28－20－9 cm。肾功能，尿常规正常。于11月12日自然分娩一男婴，总产程8.2 h，评分10分，体重3200 g，给予人工喂养。产后7d复查，肾功能、尿常规正。

2 护理

2.1 妊娠期护理

2.1.1 产前检查指导:尽早作出早孕诊断，建立高危产前检查卡，早期及中期每2周检查1次，孕32周后每周1次，并做胎心监护，注意血压和移植肾功能的变化。及早预防和诊断妊娠高血压病、贫血、感染及移植肾排斥反应等并发症，一旦诊断及时治疗。

2.1.2 产前健康宣教:提供妊娠与分娩的相关知识，使孕妇树立良好的生育观和良好的健康行为。反复讲解预防感染的重要性，指导孕妇坚持适度的体育锻炼，不到人多的地方，保持室内的空气新鲜和流通，关注天气变化，注意保暖，注意个人卫生，加强自我保护。孕期加强营养，合理膳食，进食低盐，优质蛋白，如:海参、鱼、虾、蔬菜、水果等食物。少食动物脂肪和油炸食品。禁食蜂皇浆、红枣、香茹、木耳及人参等，以免降低免疫抑制剂作用导致排斥反应的发生。

2.2 产时护理

2.2.1 分娩时机及方式的选择取决于其产科情况和肾功能。如肾功能正常，手术仅适用于有产科指针的孕妇［2］。上述3例，其中1例因珍贵儿行剖宫产术、1例因重度子痫前期行剖宫产术、1例自然分娩。

2.2.2 分娩过程中严密监护严格制定三程计划，密切观察胎心变化，宫缩，宫口扩张情况，缩短第二产程，尽量避免过度使用腹压，必要时予以助产。及时使用宫缩剂预防产后出血。同时观察体温、脉搏、血压等变化，注意体液平衡，及时记录24 h体液出入量及体重的变化，尤其是尿量变化。及时留取血、尿标本监测肾功能情况。严格执行无菌操作，引产、人工破膜、会阴侧切等手术用不损害肾脏的抗生素预防感染。

2.3 产褥期护理

2.3.1 预防产后出血:产后出血过多可影响移植肾的血流量，导致肾血管痉挛，加重肾功能损害。故需严密观察产后出血情况，尤其是高血压患者。观察患者生命体征，精神状态，面色，宫缩及宫底高度，阴道出血量、性质等。胎儿娩出后及时应用缩宫剂预防产后出血的发生。

2.3.2 预防感染:由于肾移植患者长期服用免疫抑制剂，免疫功能下降，加之分娩的负担，感染是常见的严重并发症，尤其是肺部感染和尿路感染的发生［3］。因此，严防感染至关重要。应安排产妇单人病房，保持室内安静整洁，空气流通，减少陪护及探视人员。做好产科护理和基础护理，保持皮肤、口腔及外阴的清洁，观察体温和血象变化以及恶露的性质。各种操作均应遵循无菌操作原则。

2.4 病情观察

2.4.1 血压及血糖监测:肾移植患者术后可因醛固酮血管紧张素系统活性增高，出现妊娠期高血压表现，据文献报导，肾移植术后免疫抑制剂的使用有引起高血压和高血糖的倾向。孕期应密切观察孕妇的血压、血糖、水肿和尿蛋白变化。一旦出现自觉症状如头痛、头晕，视物不清及时就医，遵医嘱应用降压药，注意休息，保证睡眠。血糖高的孕妇除饮食控制外，应在医生的指导下使用降糖药。本组有一例出现血压升高。

2.4.2 肾功能及排斥反应的监测:肾移植术后常见的并发症是肾功能损害，发生可逆的甚至不可逆的移植肾的排斥反应，特别是妊娠终止或分娩时有应激过程。指导孕妇要按时产前检查，并协同肾移植科医师每2～4周检查1次肾功能、血压、体重、24 h肌酐清除率及尿蛋白定量。注意每日饮水量及尿量。如发现患者突然烦躁不安，全身倦怠，突发高热，血压突升，尿量骤减，肾区肿痛，都应警惕排斥反应的发生，及时与肾移植科医生联系。指导患者怀孕后期避免移植肾区侧卧位，不能长时间站立或久坐，以免压迫移植肾。本组有1例出现肾功能损害，经积极抗排斥治疗后缓解。

胎儿监护由于长时间服用免疫抑制剂影响胎儿的蛋白质合成，可造成胎儿宫内生长受限或胎死宫内，同时胎膜早破和早产的发生率均较高。因此，孕期应进行严密监测和指导。妊娠28周后孕妇自测胎动进行自我监护，定期B超检查了解胎儿发育情况，根据产前检查和B超测定值绘制胎儿生长发育的曲线，必要时入院观察。此外，在分娩期间做好新生儿抢救的物品、药品及人员的准备工作，做好新生儿的观察和护理。本组三个新生儿出生后均立即转入新生儿科监护治疗，均平安出院。

2.5 心理护理:移植肾患者得知怀孕后的心情是复杂的，高兴又担心。担心免疫抑制剂对胎儿的影响，担心肾移植术的效果，常常会焦虑不安。针对其不同的心理做好健康宣教，告知成功的病例和妊娠期可能发生的并发症，若发现肾功能损害并逐渐加重危及移植肾的功能和存活时，从保证患者移植肾功能和生命安全为准则，立即终止妊娠。同时告知患者随着近年来医疗事业的不断发展，在肾科、产科及儿科的共同协作下，母婴安全率大大改观，增加其信心，保持愉快乐观的心情为分娩做好充分的心理准备。

2.6 产后宣教:肾移植术后患者分娩后，为不增加患者负担，避免免疫抑制剂通过乳汁对婴儿的潜在性危害，采用人工喂养并及早回乳。宣教产褥期卫生知识，人工喂养的方法和注意事项，同时注意产后营养均衡，平时可做规律运动，避免过劳，保持乐观情绪。产后42 d母婴复查，产后6周禁盆浴，产后3个月禁性生活。宣教产后避孕的方法，可行输卵管结扎术或采用放置宫内节育器，注意卫生，避免感染。对出现肾功能损害的患者，应加强肾功能的监测，告知必须定期检查，并在医生指导下终生服用免疫抑制剂，不得擅自改变药量或停药。