1例喹硫平与丙戊酸钠联用致恶性综合征的护理

李玲红 徐丽华

李玲红:女，本科，副主任护师

抗精神病药物所致恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS) 是指抗精神病药物引起的一种危及生命的不良反应，是以高热、意识障碍、肌强直、植物神经功能紊乱为表现的症候群［1］。由法国精神病学者Delay 于1960年首次报道［2］。Bristow［2］认为长期使用抗精神病药物治疗的患者，当出现过度消耗、激越不安、脱水等情况随时能促发NMS，死亡率高达20%～30%。现将我科1 例因喹硫平与丙戊酸钠联用致恶性综合征患者的护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女性，64 岁，系流浪人员，因冲动、毁物由救助站于2006年4月20日送入我院收治，入院时交流障碍，营养状况差，生活不能自理。既往史、个人史、家族史等均不详。入院后诊断为精神障碍(精神发育迟滞可能) 、2 型糖尿病，长期予喹硫平、丙戊酸钠口服控制精神症状，甘精胰岛素皮下注射控制血糖等治疗，住院期间病情尚平稳。2012年8月28日，患者晨起时不慎扭伤致左桡骨远端骨折伴左尺骨茎突骨折。同年9月6日突然出现不明原因发热，体温39 ℃，脉搏110/min，呼吸20/min，血压160/100 mmHg。随后数日体温波动于38.0～40.3 ℃，期间先后出现意识障碍、四肢肌肉粗大震颤，并伴有大小便失禁、心动过速、呼吸急促、血压波动大、全身出汗、流涎等植物神经功能紊乱症状。辅助检查: 白细胞17.0 ×109/L，磷酸肌酸激酶(CPK) 486 U/L，血糖26.7 mmol/L，肝、肾功能及电解质无明显异常。心电图检查示窦性心动过速。胸部摄片提示两肺未见活动性病变，诊断为恶性综合征。立即停用所有抗精神病药物，积极予以降温、利尿、抗感染、大量补液及营养支持治疗，加强基础护理，经过7 d 的精心治疗和护理，生命体征平稳，但精神症状显现，9月16日开始继续予抗精神病治疗。

2 护 理

2.1 病情观察 患者病情凶险，需密切观察，意识可由清晰转为模糊、嗜睡、谵妄、昏迷等。应持续监测患者心电、血压、心率、血氧饱和度，时刻注意锥体外系、植物神经功能紊乱症状以及血糖、尿量、排便情况，准确记录24 h 出入量。

2.2 基础护理 加强基础护理，使患者感到清洁舒适，增加机体抵抗力，减少并发感染。重点做好口腔护理，确保口腔清洁卫生。意识不清者头偏向一侧，定时翻身拍背，利于痰液咳出，保持呼吸道通畅。持续吸氧，根据病情调节氧流量，随时吸痰，及时清除口鼻分泌物，防止分泌物吸入引起吸入性肺炎。做好会阴护理，定时开放导尿管，观察小便的颜色、量，准确记录24 h 尿量。患者因长时间卧床、高热、高血糖、尿失禁等原因，局部血液循环障碍，皮肤抵抗力下降，易发生压疮，因此给予卧气垫床，保持床单位整洁干燥，定时翻身拍背，更换体位，观察皮肤受压情况，必要时给予减压措施。

2.3 发热的护理 高热是NMS 的核心症状之一，高热与大汗并存是本病的一个特征，也是引起死亡、致残的主要原因。NMS 的高热对一般退热药反应不佳，主要采用酒精擦浴，冰袋、冰帽进行物理降温，出汗时及时擦干汗液更换衣服，防止脱水，控制抽搐发作和肌强直，维持水电解质平衡。

2.4 饮食护理 患者有发热、高血糖、肌强直、抽搐等症状，致机体消耗增加，因此需保证足够的营养供给。昏迷患者营养物质不能经口摄入时，必须通过静脉输液补充足够的热量、水分和维生素。

2.5 安全护理 患者出现意识障碍、肌强直时，加强安全保护，将患者安置于通风处，解开衣领和腰带保持气道通畅，同时将头偏向一侧，以防窒息。防止坠床或撞伤，床边加护栏，确保安全，必要时使用约束带。

2.6 心理护理 关心尊重患者，避免任何刺激和伤害患者自尊的言行，尤其在帮助患者洗漱和处理大小便时不要流露出厌烦的情绪，营造一种舒适的休养环境和亲情氛围。不能因患者是流浪人员或精神发育迟滞而歧视患者。

3 讨 论

本例患者具备诱发NMS 的多种危险因素: (1) 躯体因素。老年患者，糖尿病史多年，患病前1 周发生骨折，骨折可能是本例NMS 的促发因素。(2) 精神因素。住院时常表现有冲动、激越、毀物等表现，提高了患者对NMS 的易感性［2］。(3) 药物因素。长期联用喹硫平与丙戊酸钠是引致NMS 的易感因素之一。

NMS 各项症状不具特异性，起病不典型或有躯体基础疾病易被忽视，而当临床症状充分发展时，病死率很高。本例患者高热持续不退，四肢肌肉震颤，植物神经功能紊乱，先后出现肠梗阻、尿潴留、血压波动大、血糖居高不下等非特异性症状。

此例患者让我们体会到提高对NMS 的认识与警觉性是非常必要的。对于长期住院的慢性疾病患者，尤其是合并器质性疾患、进食差、兴奋躁动者，大剂量联合用药者，高效价的抗精神病用药者等均应作为临床重点观察和护理的对象。一旦出现肌强直和意识模糊时，应高度怀疑NMS 的发生，及时提醒医师，并暂停使用抗精神病药。一旦发生NMS，应去除病因，足量补液，保证营养，生活照顾，防止受伤，物理降温，防止吸入性肺炎，预防继发感染，密切注意心、肺、肾功能，避免或减少并发症［3］。

［1］ 师凤彩，师长虹，朱玉华.抗精神病药致恶性综合征7 例临床分析及护理［J］.中原精神医学学刊，1998，4(2) :111－112.

［2］ 王红星，白培深.对恶性综合征再认识［J］.国外医学精神病学分册，2004，31(3) :160－163.

［3］ 杜 芳，任 敏.抗精神病药恶性综合征的护理［J］.中国行为医学科学，2004，13(6) :690.