1例围产期心肌病合并肺栓塞伴产后大出血的护理体会

钟 菁 张 艺 张丽敏

钟菁:女，本科，护师

围产期心肌病是指发生在妇女分娩前后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.023%［1］。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好，但是围产期心肌病合并肺栓塞伴有产后大出血罕见，检索文献未见报道。我院于2012年4月收治了1 例，本例患者符合诊断，具有典型的产后充血性心力衰竭症状，有进行性加重的劳力性呼吸困难和体循环淤血体征及肺栓塞征象，同时出现了产后大出血。经及时诊断，果断处理，严密监护，周密护理，患者病情逐渐痊愈出院。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，29 岁，因产后心悸、胸闷1 周加重伴呼吸困难3 d，于2012年4月17日急诊平车收入院。查体: 体温36.8℃，脉搏98 次/min，呼吸26 次/min，血压160/70 mmHg。患者意识清楚，双肺呼吸音清晰，可闻及中大量湿性啰音，腹部膨隆，下腹部可见长约10 cm 剖宫产手术切口，压痛，无肌紧张及反跳痛。外院心脏彩超示: 全心扩大。初步入院诊断:(1) 围产期心肌病。(2) 妊娠高血压。(3) 肺部感染。(4) 肺栓塞。

入院辅助检查: (1) 心电图。窦性心律，T 波改变。(2)实验室检查。BNP 236 pg/ml，RBC 3.24 ×109/L，WBC 9.61 ×109/L，血红蛋白96 g/L，中性粒细胞百分比78.4%。凝血功能提示:凝血酶原10 s，INR 0.82，纤维蛋白原334.7 mg/dL，APTT 26.4 s，凝血酶时间17.10 sec，D－2 聚体2056 μg/L。(3) 子宫B 超。子宫下段异常回声，考虑血肿。(4) 心脏彩超。心脏各腔室大小正常，二尖瓣局限性反流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，心包腔少量积液。(5) 肺通气。左肺下叶背段和下舌段异常显影，提示上述部位肺栓塞。(6)肺部CT。双肺轻度感染，心包及双侧胸腔少量积液。

针对本例患者围产期心肌病，给予绝对卧床休息、吸氧、给予降压、扩冠、减轻耗氧、营养心肌、利尿、抗感染等对症治疗。入院第2 d 出现肺栓塞予溶栓治疗，第4 d 溶栓后出现阴道大出血，出血量达600 ml，请妇产科会诊后紧急行双侧子宫动脉栓塞治疗后抢救成功，后再行清宫术，病情逐渐痊愈，于2012年4月30日出院。

2 护 理

本例患者病情复杂，涉及妇产科、呼吸科、心内科及介入室等多科知识，需要进行多学科交叉的复杂病情患者的护理。

2.1 气体交换受损的护理 患者围产期心肌病，需绝对卧床休息，给予低盐、高蛋白饮食，避免劳累、情绪激动。出现心力衰竭，予降压、扩冠、减轻耗氧、营养心肌、利尿等对症治疗。气体交换受损，需吸氧，根据缺氧的程度给予不同浓度氧气吸入。鼓励患者多翻身，尽量做缓慢的深呼吸;控制输液量和速度，并告诉患者及家属控制输液的重要性，防止其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。遵医嘱给予强心、利尿，扩管药物，注意观察和预防药物的副作用;记录24 h 出入量，观察出血、咳痰情况，保持大便通畅。同时应将此患者安置于监护室行24 h心电监护，严密观察并记录患者的呼吸、心率、血压及血气分析、D－2 聚体等变化，观察患者胸闷、胸痛情况。如患者出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、氧饱和度持续下降、心电图T 波倒置等异常情况，应及时报告医师［2，3］。

2.2 预防感染的护理 患者入院后肺部CT 提示:双肺轻度感染、心包及双侧胸腔少量积液。监测患者体温变化，鼓励患者多翻身、咳嗽，促进排痰，尽量做缓慢的深呼吸，遵医嘱合理使用抗菌药物。如果患者出现发热，可以使用冰袋放置在大动脉搏动处进行物理降温。保持静脉输液导管穿刺部位的清洁，及时更换敷贴。保持剖宫产切口的清洁，定期换药。做好会阴部护理，注意恶露的变化［4］。

2.3 预防肺栓塞的护理 本例患者入院第2 d，突发头晕、烦躁、气促、呼吸困难，及时观察到患者肺部症状改变，结合肺通气结果考虑肺栓塞，经及时给予面罩吸氧、磺达肝癸钠、华法令抗凝治疗后呼吸困难逐步缓解。患者绝对卧床休息，病室保持安静、舒适，空气清新。采用输液泵方法，保持输液速度，严格按医嘱应用抗凝、溶栓药物。密切观察全身其他栓塞征象，如四肢有无明显肿胀、疼痛、活动受限［5］。同时密切观察溶栓后的出血征象，观察患者的皮肤、黏膜、穿刺部位、腹部切口、阴道及血压变化。

2.4 阴道大出血的护理 患者入院第4 d，复查血常规，血红蛋白再次出现降低，16∶00 出现阴道出血，出血量为600 ml，查体:P 110 次/min，BP 80/60 mmHg，R 30 次/min，考虑失血性休克，立刻建立两条静脉通道，给予吸氧、输血、补液治疗，请妇产科会诊后急诊行双侧子宫动脉栓塞术。术后阴道出血止住，转入CCU，后再请妇产科医师清宫术，患者病情逐步稳定好转出院。产后出血为产妇死亡的重要原因之一。产妇一旦发生产后出血，预后严重、休克较重、持续时间较长者可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退。本例患者急诊行双侧子宫动脉栓塞术后，病情逐渐好转。

2.5 饮食和生活指导 (1) 饮食指导。鼓励患者多进食高蛋白质、高维生素、高纤维素易消化食物，以促进机体恢复，保持大便通畅，如多进食蔬菜、水果、鱼、鸡肉等。(2) 生活指导。病室要经常通风，但要注意患者自身保暖，避免空气对流时引起感冒，外出检查和活动时根据气温增减衣服，同时注意口腔卫生。指导患者出院后3 个月门诊复查，禁盆浴及性生活3 个月，预防感染，坚持锻炼，增强身体素质。

2.6 心理护理 加强与患者及家属的沟通，促进患者对治疗、护理的配合。提供患者表达情感的机会，经常给予语言性和非语言性的安慰。本例患者涉及多学科交叉的复杂病情的护理，容易出现相关并发症，引起患者及家属的紧张、焦虑等不良情绪。护理人员应与患者和家属积极沟通，讲解病情，加强巡视观察，给予耐心体贴的照护，调整情绪，向患者介绍成功病例，给予其精神上的安慰，减轻恐惧心理，配合治疗及护理;动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理。

3 小 结

检索文献未见有围产期心肌病合并肺栓塞伴产后大出血的报道，国外Agunanne［6］报道1 例围产期心肌病合并肺栓塞，没有出现产后大出血。由于此病例罕见，并发症严重，良好的护理是治疗成功的重要环节，因此，我们组织了护理查房、病例讨论，并邀请了相关科室的专家会诊，针对患者的实际问题提供了个性化护理，因症施护，明确对多学科综合护理的复杂性，细心的观察患者栓塞和出血等方面指标的变化，及时做好急救护理，疏导患者及家属的心理，有效地保障了患者安全，促进其痊愈出院。

［1］ 张华东，陈怀生，潘楚云. 围产期心肌病伴急性心力衰竭16 例的诊治分析［J］. 中华临床医师杂志(电子版) ，2011，5(6) :1800－1801.

［2］ Brar SS，Khan SS，Sandhu GK，et al.Incidence，mortality，and racial differences in peripartum cardiomyopathy［J］. Am J Cardiol，2007，100(2) :302－304.

［3］ Johnson－Coyle L，Jensen L，Sobey A. Peripartum cardiomyopathy:review and practice guidelines［J］.Am J Crit Care，2012，21(2) :89－98.

［4］ 杨春香，孙素丽.围产期心肌病26 例的护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(6) :85－86.

［5］ 徐英贤，祖秀光，刘金明，等.围产期心肌病合并右上肢深静脉血栓形成1 例［J］.临床荟萃，2010，25(2) :111.

［6］ Agunanne E.Peripartum cardiomyopathy presenting with pulmonary embolism:an unusual case［J］.South Med J，2008，101(6) :646－647.