新生儿重度窒息的抢救研究进展

冯下芝

冯下芝:女，本科，副主任护师，护理部主任

新生儿窒息是产科常见的危象，如果处理不当可导致智力障碍、行为异常等后遗症，甚至会发生新生儿死亡，尤其重度窒息是新生儿出生后24 h 内死亡的重要原因之一，窒息新生儿死亡率为无窒息的45 倍［1］。新生儿窒息的死亡率受重度窒息发生率及复苏条件等因素影响，死亡率为3.0%～16.0%［2］。朱小瑜［3］认为新生儿窒息死亡或致残主要不是疾病本身，而多是复苏不当或复苏不力所致。据统计全世界每年死亡的500 万新生儿中约20%死于新生儿窒息［4］。窒息抢救的成败在于技术复苏的正确应用。因此，及时正确抢救新生儿窒息提高抢救成功率是降低新生儿死亡，预防并发症的关键。不少学者对有关新生儿重度窒息的抢救措施进行了研究，现将新生儿重度窒息的抢救研究进展综述如下。

1 气管插管

气管插管是抢救新生儿窒息最有效的措施之一，有学者报道［5］，气管插管复苏成功率为84.15%，过去未插管复苏成功率多为65.24%，不采用气管插管复苏新生儿窒息死亡率为10.7%，采用气管插管复苏死亡率降至5.4%。因此快速准确判断插管指征尤为重要。

1.1 指征 高月琴［5］认为，气管内有羊水、胎粪、黏液吸入及需较长时间加压给氧人工呼吸、应用气囊面罩复苏器人工呼吸无效、需气管内给药、拟诊膈疝者需进行气管插管复苏。李亚杰［6］认为除以上指征外，需要进行胸外按压、羊水有胎粪、新生儿无活动力也应行气管插管复苏。王禄平等［7］则指出，Apgar 评分≤3 分及4～6 分者，经给氧处理仍低氧窒息甚至加重者及出生后评分为7～10 分，经1～5 min 评分值迅速下降者以及呼吸道吸入羊水者则应立即施行气管插管复苏，否则容易发生胎粪吸入症侯群，一旦发生，病死率达30%，后果不堪设想。而赵月霞等［8］认为新生儿重度窒息复苏时无论羊水有无粪染都应该气管插管，以提高窒息复苏成功率，降低围期死亡率。气管插管后是否需要吸引决策于对患儿的个体评估。吸引指征包括气管导管内可见分泌物，闻及痰鸣音，胸廓起伏幅度减小，呼吸音粗糙或减弱，血氧饱和度下降，血气分析值改变，呼吸频率与节律改变，心率减慢，呼吸机近正常，气道压力升高等。

1.2 时机 新生儿重度窒息心肺复苏的成功率与气管插管时机密切相关［9］。目前，有关新生儿重度窒息气管插管时机观点不一，有专家指出［10］，在新生儿出生后10 min 内进行气管插管，而且插管的早与迟效果不同，插管越早，效果越好，而插管越迟恶化及出现后遗症越多。另有专家认为［10］，新生儿出生后给氧仍无反应，且心率反而下降，则应立即气管插管。高月琴［5］通过对36 例重度窒息的新生儿抢救总结后指出，当清理分泌物后，呼吸仍未建立，心率＜100 次/min 者，立即进行气管插管，不仅安全，而且成功率高。赵月霞［8］将41 例重度窒息新生儿分为出生后立即插管组和未插管组进行了对比分析，结果出生后立即插管组复苏成功率优与非插管组，围产儿死亡率低于非插管组。但对有1 例过期儿出生后评分为3分，经清理呼吸道5 min Apgar 评分仍为3 分，再行气管插管，但始终无自主呼吸，抢救无效死亡［11］。因此，目前普遍认为，要提高重度窒息新生儿复苏成功率必须做到早插管，而且越早越好，最好是出生后立即进行气管插管。

1.3 导管大小 高月琴［5］总结了36 例新生儿重度窒息气管插管的经验后认为，气管插管所需导管大小应根据新生儿体重选用: ＜1000 g 选用内径为2～2.5 mm，1000～2500 g 为3 mm，2600～4000 g 为3.5 mm。而李亚杰［6］指出，气管导管大小的选择除了根据不同体重选用外，还需要根据妊娠周数选用，＜1000 g 且＜28 周，选用内径为2.5 mm，1000～2000 g 且28～34 周为3 mm，2000～300 g 且34～38 周为3.5 mm，＞3000 g 内镜为＞4 mm。倪飞英［12］通过对350 例羊水胎粪污染的新生儿进行气管插管抢救，指出气管导管大小，根据新生儿体重选用，依据与李亚杰一致。

1.4 深度 高月琴［5］认为，气管插管的深度根据是否足月决定:早产儿8～9 cm，足月儿10～12 cm。喉镜片应用:早产儿选用70 号，足月儿90 号。刘勇胜［13］通过对60 例重度窒息新生儿行气管插管认为其插管深度为导管插入声门1.5～2.0 cm。李永莲等［14］指出气管插管深度是导管插入声门1.5 cm。范真等［4］通过对32 例新生儿尸体解剖得出结论: 新生儿插管前可以其身长或上部量为依据估算插管长度，插入不能过深，自口腔插管长度约7～9 cm，自鼻腔插管长度约8～10 cm，管径以0.25～0.40 cm 为宜。插入时要充分注意喉口平面与声带平面的锐角。范真等［4］认为，经口气管插管的插入从上中切牙至声门下2 cm 处的长度为7～9 cm，经鼻气管插管的插入，从鼻前孔至声门下2 cm 处的长度为8～10 cm，为避免气管导管进入右主支气管，最好应用带套中的气管导管更利于固定导管于正中位。

1.5 体位 在进行气管插管时，体位摆放至关重要。范真等［4］认为，气管插管的体位要头后仰，让口－咽－气管轴形成一直线，利于暴露声门，如颈部过度仰伸，则声门高于视线，易使气管变狭窄;如头过分屈曲，则贴近胸部将会看到会厌，而且无法直视声门。何玉敏等［2］指出，新生儿的解剖特点是头大颈短颈肌软，舌大口小易呼吸道梗阻，故气管的体位要适当，平卧、头稍向后仰，使气管伸直，但不用过度，否则会引起气管塌陷。

2 喉罩通气

2.1 适应证 2000年及2005年国际心肺复苏与心血管急救指南中，对面罩通气失败而难以气管插管的新生儿均推荐使用喉罩通气进行复苏［15，16］。美国麻醉医师协会还将喉罩通气列为“无法通气，无法插管”时建立通气道的首选急救方法［3］。目前世界范围内已应用1 亿人次以上［15，16］。对上呼吸道畸形的新生儿喉罩复苏有其独特的作用［3］。

2.2 与气管插管比较［3］气管插管要求操作者技术娴熟，插管迅速(20 s) 位置准确，否则反而延误复苏，加重新生儿缺氧，若插管不当可致声带水肿出血，危及生命。而喉罩无需喉镜即可直接盲插，使用方便，迅速，初学人员应用难度小，经培训后一次放置成功率高，避免了气管内黏膜损伤且复苏效果不逊于气管插管。de Jange 等［16］的研究中喉罩均一次放置成功，平均8.6 s 可开放气道，其中20 例成功复苏，1 例需气管插管予肾上腺素治疗。

2.3 局限性 虽然喉罩有诸多优势，但具有一定局限性:(1) 气道密封性稍差。由于喉罩未直接进入气管，施行正压通气时存在轻度泄漏可能，使得气道压偏低，故用于肺顺应性差的新生儿效果较差。(2) 胃内容物的反流与误吸。由于喉罩分离气管与食道不够充分，发生胃内容物反流或气体进入胃诱发呕吐时，胃液进入喉罩内可引起误吸。极少量的液体流入罩内时颈部可听到明显声音，因此，在通气时要颈部听诊，一旦发生反流和误吸应立即拔除喉罩，改气管插管通气并清理呼吸道。在麻醉研究中其发生率0.04%～5%［3］。(3)喉罩不能用于气管内吸引及气管内用药。因此在羊水粪污需气管抽吸、重度窒息需气管用药以及肺出血时不能使用喉罩进行复苏。

3 药物应用

关于新生儿重度窒息药物应用的时机意见不一。林秀玲等［1］认为，为促进自主呼吸和心跳恢复，在心脏按压和人工呼吸的同时按医嘱及时而准确应用复苏药物，如脐静脉注射0.1%肾上腺素0.5 ml，4%碳酸氢钠纠酸，呼吸兴奋剂，应用血管活性药物等措施抢救15 例重症新生儿成功14 例，1 例失效。而何玉敏等［2］指出，先进行胸外心脏按压30 s 无好转，则应用药物治疗，抢救65 例重度窒息的新生儿，成功60例，抢救成功率为92.4%。高月琴［5］认为，对何时应用药物治疗的意见与何玉敏相同，并认为，对于重度窒息新生儿，在未建立良好通气情况下，忌用碱性药物，以免加重呼吸性酸中毒;对于Apgar 评分2 分者，经加压给氧病情仍不稳定，呼吸严重抑制，心跳过缓，pH ＜7.25 者，须使用碱性药物，并以血气分析作指标，产妇分娩前使用镇静剂或麻醉药引起新生儿呼吸抑制可用纳洛酮0.12 mg/kg 快速静脉注射。

总之，新生儿重度窒息的抢救需要医务人员掌握娴熟的气管插管技术及扎实的理论基础，准确掌握插管指征及敏锐地判断插管的时机，才提高新生儿重度窒息抢救的成功率。

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