重症急性胰腺炎并发侵袭性真菌感染患者的护理

蒋仕银

蒋仕银:女，研究生，主管护师，护士长

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 是重症监护病房常见的急危重症，其病情发展快，死亡率高。SAP 早期呼吸衰竭所致死亡率因呼吸机的尽早使用而有所降低，而脓毒症以及由此发展而来的多器官功能不全综合征死亡率增多。侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI) 是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程，是导致脓毒症的重要原因。SAP 患者需禁食、胃肠减压、使用胰酶抑制剂、抑酸、中心静脉置管营养支持、预防性使用抗菌素等治疗［1］，容易并发IFI，严重影响着患者预后。我院ICU 2008年5月～2012年5月收治SAP 患者65 例，其中确诊并发IFI 19例，感染率为29.23%，现将护理干预措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对入住ICU 48 h 以上的65 例SAP 患者连续3 d 留取痰、血、尿、粪、体液和各种引流液进行病原菌培养及药敏试验，每隔3～5 d 重复上述标本检查。参照《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》标准［2］，具有真菌感染的临床症状、体征，凡连续2 次或2 次以上培养出同种真菌方确诊为IFI。共确定IFI 患者19 例，其中男12 例，女7 例。年龄35～81 岁，平均(62.32 ±6.26) 岁。年龄大于60 岁的老年患者14 例，占73.68%。

1.2 感染部位及菌种分布情况 本组病例感染部位主要是腹腔(10 例) ，其次是肺部(5 例) 、血液(2 例) 、尿道(2 例) 。共培养出4 种19 株真菌，其中白色假丝酵母菌11 株，光滑假丝酵母菌3 株，热带假丝酵母菌3 株，近平滑假丝酵母菌2 株。

1.3 治疗与转归 本组患者均参照SAP 指南和IFI 指南为治疗原则，在治疗SAP 的基础上积极抗真菌治疗，治愈出院13 例，6 例死亡，包括1 例因经济条件不允许放弃治疗者。

2 护理对策

2.1 合理使用抗菌素，严密观察药物不良反应 SAP 是ICU 患者中易并发真菌感染的基础病之一［3］，确诊SAP 后常预防性使用抗菌素［1］，应根据病原菌培养结果和药敏试验有针对性选用能通过血胰屏障的抗菌素，并及时调整或停药，以免产生耐药菌及二重感染。对使用高效广谱抗菌药物的患者要高度警惕真菌感染的可能性。应用抗真菌药物时要注意保护肝肾功能，尽量选择高效、毒副作用小的药物。注意观察患者体温、口腔黏膜、呼吸道分泌物性状等，及时留取痰、血、尿、便、腹腔引流液(留置腹腔引流管者) 等标本复查，注意观察药物疗效。

2.2 改善机体营养状态，增强机体抵抗力 SAP 患者常需暂禁食行胃肠减压，近年来有学者主张行早期肠内营养支持。重症急性胰腺炎发病3～5 d 内行肠内营养是安全、可行的，能改善患者的营养状况，并能降低脓毒症等并发症的发生［4］，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。对于无法早期应用肠内营养的SAP 患者，行完全胃肠外营养治疗期间，适当应用免疫增强剂，补充人血白蛋白、血浆、多种维生素和微量元素，改善机体营养状态。在情况许可时，尽早从肠外营养过渡到肠内营养，待患者胃肠蠕动功能恢复、腹胀消失后即可进行完全胃肠营养，有助于维持肠道屏障功能，防止细菌易位，减少感染发生。出现高热不退、咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困难等症状要及时拍X 线胸片，做痰培养、血培养、引流液培养，如培养出真菌即可确定诊断。使用抗真菌药物治疗时，注意平衡真菌生存的内环境，补充益生菌，提高机体的抵抗力。

2.3 减少侵入性操作 对高龄、住院时间长、慢性基础病多的SAP 患者尽量避免侵入性操作，以免在操作过程中直接将真菌带入体内发生感染。必须进行气管插管、中心静脉置管及留置胃管、尿管、引流管的患者应严格无菌操作，做好导管标识，记录置管时间，定时更换管道。疑有感染时应留取相关标本做培养，明确病原菌，根据药敏结果选用毒副作用小的抗真菌药。导管相关性感染者争取尽早拔管，留取导管尖端行细菌培养。外科干预(手术或腹腔穿刺置管灌洗引流) 易导致真菌感染的发生，是SAP 患者发生IFI 的重要危险因素［5］。应严格掌握外科干预指征:对腹腔内渗液多、腹内压增高、脏器功能障碍无手术条件者，行B 超引导下经皮腹腔穿刺置管灌洗引流术;对经过强化治疗，脏器功能障碍进行性加重有手术条件者行手术治疗。

2.4 加强各管道管理维护 SAP 患者身上往往留置胃管、尿管、气管插管、腹腔引流管、空肠管等多根管道，做好管道护理非常重要，它直接关系到患者的康复进程［6］。注意保持各管道通畅并妥善固定，防止受压、扭曲、堵塞，特别是翻身时要防止牵拉管道，以免引起管道移位、脱出。气管插管或气管切开套管内吸痰时应严格无菌操作，先将口鼻腔内的分泌物吸干净，更换吸痰管和无菌手套后再吸气管内，减少肺部感染的发生。留置尿管者无尿路感染时不做常规膀胱冲洗，保持密闭引流，定时更换集尿袋，尿袋不得高于膀胱水平以防逆行感染。B 超引导下经皮腹腔穿刺置管灌洗引流术虽是较为安全、有效、创伤性小的治疗方法，因持续冲洗引流管或引流管护理不妥，增加了包括真菌在内的院内感染的机会，应将引流管按置管位置放于左右两侧，引流袋要低于出口平面，进行腹腔灌洗的管路每天更换，接头处连接紧密并用无菌纱布包裹。

2.5 严密观察病情，常规监测腹内压 对SAP 患者要严密观察意识状态、皮肤黏膜、生命体征、腹部体征的变化，疑有真菌感染应及时留取血、尿、便、痰、引流液标本做细菌培养。有统计显示，40%的SAP 患者发生腹内高压［7］，导致肠道功能障碍、肠壁水肿、肠管扩张，加上需长时间禁食和胃肠减压，使肠道屏障功能进一步严重受损，通透性显著增加，腹腔渗液，肠道细菌易位，继发真菌感染。因此对SAP 患者要常规进行腹内压监测，要高度警惕真菌感染。

2.6 保护性隔离，加强基础护理 将年老、有创监测多、住院时间长、外科干预后、行连续肾脏替代治疗等患者安排在洁净病房，实行保护性隔离。加强环境监测，各种仪器设备定期消毒，切断医源性感染途径，按规范严格洗手或使用皮肤消毒液，在吸痰、导尿及中心静脉置管时严格无菌操作，避免交叉感染。做好会阴护理，保持尿道口清洁，尽量缩短留置尿管时间。对中心静脉置管的患者，穿刺处皮肤每日消毒，并更换敷贴，密切观察穿刺处皮肤有无红肿、热痛、脓性分泌物及全身症状，减少医源性感染机会。认真进行口腔、呼吸道护理，保持呼吸道通畅，及时为患者翻身、叩背、吸痰，氧气湿化瓶及呼吸机管道严格消毒。

［1］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45:727－729.

［2］ 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007) ［J］.中华内科杂志，2007，46:960－966.

［3］ 刘雪燕，徐 勇，文舜康，等.重症监护病房医院真菌感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(1) :31－32.

［4］ 李美清，史甲芬，刘希涛.早期肠内营养治疗重症胰腺炎的疗效观察及护理［J］.中外医学研究，2011，9(27) :5－6.

［5］ Chakrabarti A，Rao P，Tarai B，et al. Candida in acute pancreatitis［J］.Surg Today，2007，37(3) :207－211.

［6］ 杨春梅，刘友平，刘春艳.急性重症胰腺炎术后管道的护理［J］，护理实践与研究，2012，9(8) :56－58.

［7］ Leppaniemi A，Johansson K，De Waele JJ. Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis［J］.Acta Clin Belg Suppl，2007，1:131－135.