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婴儿室间隔缺损修补术围术期心肺功能监护

2013-04-08

护理实践与研究 2013年23期
关键词:心律肺动脉呼吸机

刘 斌

刘斌:女,本科,副主任护师,护理部主任

室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)是一种常见的先天性心脏病,单纯VSD 占到所有先心病发病率的20%[1]。随着医疗技术的进步及医疗设备的改进,手术时机大大提前,对于一些合并肺动脉高压、反复呼吸道感染、心功能衰竭的患儿,往往需要在生后几个月内进行手术,婴儿期行VSD 修补手术在很多医院变得越来越普遍,而完善的围手术期护理是此类患儿康复的有力保障。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月~2012年12月,我院收治62例VSD 患儿,男38例,女24例。年龄3~11 个月,平均(7.5 ±2.2)月。平均体质量(7.3 ±1.6)kg。其中VSD 伴生长发育迟缓22例,伴营养不良25例,伴反复呼吸道感染、肺炎史49例,无心衰史。术前有肺动脉高压患儿26例,有12例心脏超声提示VSD 双向分流,以左向右为主。

1.2 手术方法 所有患儿均采用气管插管吸入和静脉滴注复合麻醉,动脉(桡动脉或股动脉)、静脉(颈内静脉或股静脉)三腔管留置针置管,浅低温或中度低温体外循环下行VSD 修补手术,常规平衡加改良超滤。平均主动脉阻断时间28 min,平均体外循环时间52 min。有1例复跳后出现Ⅲ°房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB),再次主动脉阻断,拆除VSD 缝线,重新缝合,安装心外膜临时起搏器,心室抑制型起搏,术后6 d 转为窦性心律。

2 结 果

本组术后呼吸机辅助呼吸时间为10 h~6 d,ICU时间3~8 d,无死亡病例。VSD 残余分流5例,均小于0.3 cm,未再手术。呼吸道感染10例,低心排3例,交界性异位心动过速(junctional ectopic tachycardia,JET)2例,Ⅲ°AVB 放置心外膜临时起搏器1例,出血再次手术止血1例。本组患儿手术后均恢复良好,痊愈出院。

3 护 理

3.1 术前心理护理 由于患儿及其家长经受长期的疾病折磨,特别是营养不良、反复呼吸道感染的患儿,病情重,手术风险大,并发症多,家长往往心身俱疲,产生恐惧、焦虑心理,护理人员应与患儿及其家长多沟通,加强心理疏导,减轻其心理负担。另外,由于婴幼儿年龄小,无法用语言进行沟通交流,护理人员应有高度责任心和同情心,精心护理和抚慰这些年幼的患儿,使其获得象来自母亲般的安全和舒适感。对家长及患儿的心理支持和护理指导,是患儿手术治疗取得成功的重要因素,对提高患儿术后康复治疗水平和以后的身体发育均意义重大。

3.2 术前准备 部分患儿由于心功能不全,术前给予极化液静脉滴注,吸氧,口服地高辛酏剂、卡托普利、呋塞米等药物,改善心功能。常规记录患儿服药前、服药后30min 心率、血压等的变化。对于有肺高压的患儿,口服西地那非或波生坦等药物,定期血气分析检查,观察其动脉血氧饱和度等指标,估计有无肺动脉高压的风险。本组病例无术前肺动脉高压危象发生。

3.3 术后监护 手术完毕返回监护病房,按照呼吸机、动脉监测、心电监护、经皮氧测定、肛温测定等顺序建立连接,给予持续心电、血压监测,严密观察体温、心率、心律、血压的变化,检查动脉、静脉穿刺口局部有无渗血、血肿,观察穿刺点肢体远端皮肤颜色、足背动脉搏动情况,判断四肢末梢血液循环情况,注意心脏听诊杂音的变化,观察尿液颜色,并作初始记量。检查各管道、起搏导线等是否固定良好。

3.3.1 呼吸系统的监护 患儿进入ICU 后行机械通气,呼吸机各参数根据患儿年龄、体重及术中具体情况在入室前设制完毕。工作模式一般采用定容型,同步间歇指令通气(SIMV),潮气量一般控制在8~10 ml/kg,呼吸频率20~25 次/min,吸呼比为1∶1.5~2,气道峰压10~20 cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,入室后常规检查并记录气管插管的内径、深度,摄全胸片,注意气管插管头端的位置,是否在气管隆突上方0.5~1.0cm。过深、过浅都要作相应调整。为防止胃肠胀气,常规放置胃管。

合理应用抗生素,注意翻身拍背,雾化吸入,特别是对一些小婴儿,痰多粘稠,可以进行胸部物理治疗[2],配合气道雾化,选择合适的吸痰管吸痰。吸痰时遵照无菌操作原则,吸痰前后均要用纯氧皮囊加压给氧数次,吸痰管的深度宜在气管插管末端上方1 cm 左右,不宜过深,以防损伤局部粘膜,在退出时才放开吸痰管作负压吸引,边退边旋转。吸引时间控制在10 秒左右。

如果患儿神志清楚,循环功能稳定,呼吸机频率逐步下调,自主呼吸良好,血气满意,可准备撤离呼吸机[3]。拔除气管插管前30 min 使用地塞米松,注意彻底清除插管内及口、鼻部分泌物,拔管后麻黄素溶液喉头喷雾。对于插管时间超过48 h 的患儿,拔管后注意有无呼吸肌无力、喉头痉挛、水肿等引起的呼吸困难,血气分析检查有无低氧血症、CO2潴留。密切观察,积极应对。如果PaCO2升高伴或不伴有PaO2偏低,经处理后无缓解且有加重趋势,及时报告医师进行处理,可再次气管插管,呼吸机辅助呼吸。本组病例中呼吸机辅助呼吸最长时间为6 d,无二次插管病例。VSD 的病理特点是心内左向右分流,肺循环充血,肺血管渗出。本组病例中,有10例术后肺部感染,其中年龄小于6 个月8例,经综合治疗后[4],均顺利撤离呼吸机,肺部炎症完全消除。回普通病房后,鼓励家长多抱患儿且多拍背,以促进排痰。

3.3.2 循环系统的监护 颈内静脉、动脉置管,动态监测中心静脉压及血压变化,按医嘱应用各种血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝普钠、肾上腺素等,输液泵持续静脉输注维持循环的稳定。由于患儿处婴儿期,体重均较小,有效循环血量少,循环量的波动对心功能影响较大,要根据血压及中心静脉压等情况调节补液量及输液速度。记录24 h 出入量,如果入或出超过多时,需提醒医师注意。在小婴儿,频繁抽血还需将抽血量记入失血量。注意经常挤压胸引管,防止堵塞,并记录引流量、颜色、速度等。本组中有1例因术后心包腔渗血多,经输入少量红细胞、血浆、补液、应用止血药物等处理,仍表现为出血不止、心率加快、血压偏低,但尚能维持,术后2 h 内出血量达190 ml,进手术室再次开胸止血,维持尿量在2 ml/(kg·h)以上。若出现尿少,指尿量≤1 ml/(kg·h),可能原因有:(1)导尿管打折或堵塞,须调整导尿管或做冲洗。(2)有效循环血量偏少。CVP 或血压偏低,可予生理盐水10~20 ml/kg,30 min 到1 h 内输入,输入后CVP 或血压上升,尿量增加。(3)心功能不全。表现为血压偏低,肾脏灌注减少,应用血管活性药物后血压上升,尿量增加,如果经上述处理尿量未能增加,用利尿剂加强利尿,如仍无改善,且伴有血K+,BUN,Cr 等指标的升高,立即汇报医师,决定是否需要做透析治疗。

3.3.3 预防肺动脉高压危象的发生 对于VSD 术前合并重度肺高压的患儿,术后密切观察,预防肺动脉高压危象的发生。此类患儿因术后肺血管的应激性增高,故尽可能减少刺激肺高压的诱因,如低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、疼痛等,尽量减少气管内吸引。遵医嘱予镇静、肌松药物,应用血管活性药物如米力农、前列腺素E 静脉维持以及西地那非口服、NO 吸入等方法预防。如果吸入NO,需检查血高铁血红蛋白水平,观察其水平是否超标,以防中毒。本组患儿无肺高压危象的发生。

3.3.4 控制体温 发热可使心率增快,增加心肌耗氧量,对循环系统影响明显,可应用物理降温或遵医嘱给予药物降温,将中心温度降至35~35.5℃,注意四肢末梢的保暖。

3.3.5 严密观察心律及水电解质 注意心律变化及电解质平衡,因为心律紊乱及电解质失衡可导致患儿心跳骤停,定时抽动脉血检查血气及电解质,随时调整。

对于心律紊乱中特殊类型JET 的护理。JET 多发生在术后24~48 h,常危及患儿生命,我院发生VSD 术后JET 2例,抢救原则是充分镇静肌松、呼吸机辅助通气,尽早应用可达龙,快速洋地黄化,视循环情况调整血管活性药物的用量,纠正代谢性酸中毒。此2例JET患儿经上述处理后心律均转为窦性心律,循环稳定。护理中主要注意患儿体温调节、四肢末梢的保暖。低温可影响机体免疫系统,导致肺部感染机会增多,需加强呼吸道管理。患儿循环系统不稳定,尽量减少对患儿的刺激,以免加大血压等的波动。

本组中有1例患儿术中出现Ⅲ°AVB,安装心外膜临时起搏器。每班护理均需检查起搏器电池电量,床边放新电池备用,检查导线和起搏器连接状况,核对起搏电压、敏感度、起搏频率等指标。在术后6 d 时该患儿心律转为窦性,拔除起搏导线后观察无明显心包积液的表现。

4 小 结

婴儿期行室间隔缺损修补术,特别是合并肺动脉高压的患儿,因年龄小,体重轻,病情重,心功能调节范围小,咳嗽咯痰能力差,术后心肺功能的恢复对手术的成功至关重要[5],须严密监护患儿呼吸及循环系统,及时发现并处理各种并发症,从而提高手术成功率。

[1] 丁文祥,苏肇伉主编.小儿心脏病外科重症监护手册[M].上海:上海世界图书出版社,2009:41.

[2] 魏文琼.呼吸理疗在婴幼儿先天性心脏病术后的应用[J].护理实践与研究,2010,7(2):29-30.

[3] 徐丽娜.婴幼儿心脏术后呼吸道管理[J].天津护理,2009,17(1):53-54.

[4] 梁启坤.小儿先天性心脏病直视手术后的呼吸道管理[J].护理实践与研究,2009,6(23):54-55.

[5] 丁文祥,苏肇伉主编.406 心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2009:41.

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