婴儿室间隔缺损修补术围术期心肺功能监护

2013-04-08刘斌

护理实践与研究 2013年23期

刘斌

刘斌:女，本科，副主任护师，护理部主任

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是一种常见的先天性心脏病，单纯VSD 占到所有先心病发病率的20%［1］。随着医疗技术的进步及医疗设备的改进，手术时机大大提前，对于一些合并肺动脉高压、反复呼吸道感染、心功能衰竭的患儿，往往需要在生后几个月内进行手术，婴儿期行VSD 修补手术在很多医院变得越来越普遍，而完善的围手术期护理是此类患儿康复的有力保障。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月～2012年12月，我院收治62例VSD 患儿，男38例，女24例。年龄3～11 个月，平均(7.5 ±2.2)月。平均体质量(7.3 ±1.6)kg。其中VSD 伴生长发育迟缓22例，伴营养不良25例，伴反复呼吸道感染、肺炎史49例，无心衰史。术前有肺动脉高压患儿26例，有12例心脏超声提示VSD 双向分流，以左向右为主。

1.2 手术方法所有患儿均采用气管插管吸入和静脉滴注复合麻醉，动脉(桡动脉或股动脉)、静脉(颈内静脉或股静脉)三腔管留置针置管，浅低温或中度低温体外循环下行VSD 修补手术，常规平衡加改良超滤。平均主动脉阻断时间28 min，平均体外循环时间52 min。有1例复跳后出现Ⅲ°房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)，再次主动脉阻断，拆除VSD 缝线，重新缝合，安装心外膜临时起搏器，心室抑制型起搏，术后6 d 转为窦性心律。

2 结果

本组术后呼吸机辅助呼吸时间为10 h～6 d，ICU时间3～8 d，无死亡病例。VSD 残余分流5例，均小于0.3 cm，未再手术。呼吸道感染10例，低心排3例，交界性异位心动过速(junctional ectopic tachycardia，JET)2例，Ⅲ°AVB 放置心外膜临时起搏器1例，出血再次手术止血1例。本组患儿手术后均恢复良好，痊愈出院。

3 护理

3.1 术前心理护理由于患儿及其家长经受长期的疾病折磨，特别是营养不良、反复呼吸道感染的患儿，病情重，手术风险大，并发症多，家长往往心身俱疲，产生恐惧、焦虑心理，护理人员应与患儿及其家长多沟通，加强心理疏导，减轻其心理负担。另外，由于婴幼儿年龄小，无法用语言进行沟通交流，护理人员应有高度责任心和同情心，精心护理和抚慰这些年幼的患儿，使其获得象来自母亲般的安全和舒适感。对家长及患儿的心理支持和护理指导，是患儿手术治疗取得成功的重要因素，对提高患儿术后康复治疗水平和以后的身体发育均意义重大。

3.2 术前准备部分患儿由于心功能不全，术前给予极化液静脉滴注，吸氧，口服地高辛酏剂、卡托普利、呋塞米等药物，改善心功能。常规记录患儿服药前、服药后30min 心率、血压等的变化。对于有肺高压的患儿，口服西地那非或波生坦等药物，定期血气分析检查，观察其动脉血氧饱和度等指标，估计有无肺动脉高压的风险。本组病例无术前肺动脉高压危象发生。

3.3 术后监护手术完毕返回监护病房，按照呼吸机、动脉监测、心电监护、经皮氧测定、肛温测定等顺序建立连接，给予持续心电、血压监测，严密观察体温、心率、心律、血压的变化，检查动脉、静脉穿刺口局部有无渗血、血肿，观察穿刺点肢体远端皮肤颜色、足背动脉搏动情况，判断四肢末梢血液循环情况，注意心脏听诊杂音的变化，观察尿液颜色，并作初始记量。检查各管道、起搏导线等是否固定良好。

3.3.1 呼吸系统的监护患儿进入ICU 后行机械通气，呼吸机各参数根据患儿年龄、体重及术中具体情况在入室前设制完毕。工作模式一般采用定容型，同步间歇指令通气(SIMV)，潮气量一般控制在8～10 ml/kg，呼吸频率20～25 次/min，吸呼比为1∶1.5～2，气道峰压10～20 cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，入室后常规检查并记录气管插管的内径、深度，摄全胸片，注意气管插管头端的位置，是否在气管隆突上方0.5～1.0cm。过深、过浅都要作相应调整。为防止胃肠胀气，常规放置胃管。

合理应用抗生素，注意翻身拍背，雾化吸入，特别是对一些小婴儿，痰多粘稠，可以进行胸部物理治疗［2］，配合气道雾化，选择合适的吸痰管吸痰。吸痰时遵照无菌操作原则，吸痰前后均要用纯氧皮囊加压给氧数次，吸痰管的深度宜在气管插管末端上方1 cm 左右，不宜过深，以防损伤局部粘膜，在退出时才放开吸痰管作负压吸引，边退边旋转。吸引时间控制在10 秒左右。

如果患儿神志清楚，循环功能稳定，呼吸机频率逐步下调，自主呼吸良好，血气满意，可准备撤离呼吸机［3］。拔除气管插管前30 min 使用地塞米松，注意彻底清除插管内及口、鼻部分泌物，拔管后麻黄素溶液喉头喷雾。对于插管时间超过48 h 的患儿，拔管后注意有无呼吸肌无力、喉头痉挛、水肿等引起的呼吸困难，血气分析检查有无低氧血症、CO2潴留。密切观察，积极应对。如果PaCO2升高伴或不伴有PaO2偏低，经处理后无缓解且有加重趋势，及时报告医师进行处理，可再次气管插管，呼吸机辅助呼吸。本组病例中呼吸机辅助呼吸最长时间为6 d，无二次插管病例。VSD 的病理特点是心内左向右分流，肺循环充血，肺血管渗出。本组病例中，有10例术后肺部感染，其中年龄小于6 个月8例，经综合治疗后［4］，均顺利撤离呼吸机，肺部炎症完全消除。回普通病房后，鼓励家长多抱患儿且多拍背，以促进排痰。

3.3.2 循环系统的监护颈内静脉、动脉置管，动态监测中心静脉压及血压变化，按医嘱应用各种血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝普钠、肾上腺素等，输液泵持续静脉输注维持循环的稳定。由于患儿处婴儿期，体重均较小，有效循环血量少，循环量的波动对心功能影响较大，要根据血压及中心静脉压等情况调节补液量及输液速度。记录24 h 出入量，如果入或出超过多时，需提醒医师注意。在小婴儿，频繁抽血还需将抽血量记入失血量。注意经常挤压胸引管，防止堵塞，并记录引流量、颜色、速度等。本组中有1例因术后心包腔渗血多，经输入少量红细胞、血浆、补液、应用止血药物等处理，仍表现为出血不止、心率加快、血压偏低，但尚能维持，术后2 h 内出血量达190 ml，进手术室再次开胸止血，维持尿量在2 ml/(kg·h)以上。若出现尿少，指尿量≤1 ml/(kg·h)，可能原因有:(1)导尿管打折或堵塞，须调整导尿管或做冲洗。(2)有效循环血量偏少。CVP 或血压偏低，可予生理盐水10～20 ml/kg，30 min 到1 h 内输入，输入后CVP 或血压上升，尿量增加。(3)心功能不全。表现为血压偏低，肾脏灌注减少，应用血管活性药物后血压上升，尿量增加，如果经上述处理尿量未能增加，用利尿剂加强利尿，如仍无改善，且伴有血K+，BUN，Cr 等指标的升高，立即汇报医师，决定是否需要做透析治疗。

3.3.3 预防肺动脉高压危象的发生对于VSD 术前合并重度肺高压的患儿，术后密切观察，预防肺动脉高压危象的发生。此类患儿因术后肺血管的应激性增高，故尽可能减少刺激肺高压的诱因，如低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、疼痛等，尽量减少气管内吸引。遵医嘱予镇静、肌松药物，应用血管活性药物如米力农、前列腺素E 静脉维持以及西地那非口服、NO 吸入等方法预防。如果吸入NO，需检查血高铁血红蛋白水平，观察其水平是否超标，以防中毒。本组患儿无肺高压危象的发生。

3.3.4 控制体温发热可使心率增快，增加心肌耗氧量，对循环系统影响明显，可应用物理降温或遵医嘱给予药物降温，将中心温度降至35～35.5℃，注意四肢末梢的保暖。

3.3.5 严密观察心律及水电解质注意心律变化及电解质平衡，因为心律紊乱及电解质失衡可导致患儿心跳骤停，定时抽动脉血检查血气及电解质，随时调整。

对于心律紊乱中特殊类型JET 的护理。JET 多发生在术后24～48 h，常危及患儿生命，我院发生VSD 术后JET 2例，抢救原则是充分镇静肌松、呼吸机辅助通气，尽早应用可达龙，快速洋地黄化，视循环情况调整血管活性药物的用量，纠正代谢性酸中毒。此2例JET患儿经上述处理后心律均转为窦性心律，循环稳定。护理中主要注意患儿体温调节、四肢末梢的保暖。低温可影响机体免疫系统，导致肺部感染机会增多，需加强呼吸道管理。患儿循环系统不稳定，尽量减少对患儿的刺激，以免加大血压等的波动。

本组中有1例患儿术中出现Ⅲ°AVB，安装心外膜临时起搏器。每班护理均需检查起搏器电池电量，床边放新电池备用，检查导线和起搏器连接状况，核对起搏电压、敏感度、起搏频率等指标。在术后6 d 时该患儿心律转为窦性，拔除起搏导线后观察无明显心包积液的表现。