成功抢救恶性室性心律失常一例

高慧，胡晓峰

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科，上海202150)

成功抢救恶性室性心律失常一例

高慧，胡晓峰

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科，上海202150)

室性心律失常；抢救；成功

顽固性室性心律失常在急诊抢救室较少见，抢救成功率较低，随时可有心跳骤停可能，一旦出现，要求急救科医务人员全力以赴，才可能挽救患者生命。

1 病例简介

患者，男性，60岁。因“心悸不适2 h”入院于2013年1月16日来我院急诊。患者原有早搏史，具体不详，否认有高血压病史，来院前2 h有饮酒史（具体不详）。来院后立即入抢救室，查体：神清，较烦躁，听诊心率极快，约160次/min，立即心电监护示房颤伴室早，急查心电图证实，血压78/40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，转瞬间，心电监护示室速(频率170~230次/min)，予以胺碘酮150 mg缓慢静推，后450 mg静脉滴注，效果不佳，并有明显的血流动力学改变，血压进行性下降至60/30 mmHg，当时患者有抽搐，神志不清，全身冷汗，立即准备电复律。在咪唑安定诱导麻醉后，气管插管呼吸机辅助呼吸，同步直流电复律(双相波150~360 J)；因心电监护示电复律无效，反复静推利多卡因，停胺碘酮改为利多卡因静滴；另外开通一路静脉补充氯化钾及硫酸镁，患者血压下降，予以多巴胺、间羟胺静滴。心电监护仍为室速，经抢救2 h后一度转为窦性，但持续约2 min后又转为室速，接着是室颤、一直线、室性自主心律(心电-机械分离）间隔反复出现。当出现室颤时予以非同步电除颤，同时持续胸外心脏按压，在抢救室约经过4 h 40 min患者心律转复窦性心律，生命体征平稳，转入心脏监护病房进一步治疗。期间共17次同步电复律，非同步电除颤有4次，利多卡因反复静脉注射及静脉维持共2 400 mg、肾上腺素反复静脉推注共3 mg、多巴胺持续静脉滴注8~10µg·kg-1min-1。在抢救室行电解质及心肌酶检查无明显异常，入院后行冠脉CT检查无异常；肺动脉造影：左下肺动脉栓塞；心超示左房增大，左室舒张功能减退；24 h动态心电图示窦性心律，房早(50次)，短阵房速(7次)，室早(320次)。半个月后病情稳定出院，予以带药：美托洛尔25 mg，tid，po，华法林2.5 mg，qn，po。

2 讨论

恶性心律失常往往起病急、进展快、处理棘手，预后恶劣。根据2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”提出的定义[1]，本患者的顽固性室性心律失常属于心室电风暴(VES)。本患者原有早搏史，存在心电不稳定因素；且在发病前有饮酒史，乙醇经胃及小肠在30 min~3 h内被完全吸收，乙醇在肝脏的代谢产物为乙醛，乙醛能使机体内肾上腺素及去甲肾上腺素水平明显升高，机体交感神经过度兴奋，冠脉CT检查虽未见异常，极易发生心室电风暴。在280 min的病程中，患者有晕厥、抽搐，心电图为持续性室速-室颤-2 min窦性心律-室速-一直线-室性自主心律-室速-最终窦性心律。经胺碘酮治疗无效，需电复律治疗。以上所有特点与近期复习的心室电风暴特征[2]均一致。但本患者在气管插管前使用咪达唑仑诱导麻醉，因咪达唑仑说明书上有可引起心脏骤停可能，故本患者心电监护有心跳停止表现是值得进一步思考的。

本患者共17次同步电复律，非同步电除颤有4次，持续胸外心脏按压，最终转复窦性心律。根据相关报道，一般电复律3~5次后抢救不成功，或者并发症太多，即便成功后也可能死于并发症[3]，而该患者经过21次电复律后，抢救成功，虽有左下肺动脉栓塞(考虑为并发症)，为非致命性并发症，而且脑功能完全恢复，无任何损害，实属罕见。本例患者抢救成功，考虑与以下因素有关：①及时的电复律。患者出现室速使用胺碘酮效果不佳时，立即给以同步电复律多次。②早期心肺复苏。因患者持续心电监护中，任何类型的心律失常均能被及时发现，当患者出现室颤、一直线或心室自主心律时立即予以电除颤及胸外心脏按压。2010国际心肺复苏指南指出胸部按压非常重要，尽量减少胸部按压的中断；室颤最有效的治疗是电除颤；除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1 min成功率将下降7%~10%；且在心肺复苏期间反复静脉注射利多卡因有利于心脏保持心电的稳定性，同时努力矫正血液生化指标异常，呼吸机辅助通气改善氧合作用，纠正酸中毒，以利于重建稳定的心律，血管活性药物及时使用有利于保持血流动力学的稳定，良好的氧合与稳定的血流动力学对于保持脑细胞功能起到举足轻重的作用。因患者持续心电监护中，任何类型的心律失常均能被及时发现，当患者出现室颤、一直线或心室自主心律时立即予以电除颤及胸外心脏按压。当患者出现室颤、一直线或心室自主心律时立即予以电除颤及胸外心脏按压是至关重要的。2010国际心肺复苏指南指出胸部按压非常重要，尽量减少胸部按压的中断；并指出室颤最有效的治疗是电除颤；除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，或除颤每延迟1 min，成功率将下降7%~10%。在心肺复苏期间反复静脉注射利多卡因有利于心脏保持心电的稳定性，同时努力矫正血液生化指标异常，呼吸机辅助通气改善氧合作用，纠正酸中毒，以利于重建稳定的心律，血管活性药物及时使用有利于保持血流动力学的稳定，良好的氧合与稳定的血流动力学对于保持脑细胞功能起到举足轻重的作用。对于急救科医师来说，只有熟练掌握了应对恶性心律失常的综合救治术(包括电复律、电除颤、心肺复苏术、深静脉置管术等)，还要付以坚持不懈的努力，就可能为患者赢得第二次生命。

[1]Zipes D,CammAJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the preventionofsuddencardiacdeath[J].JACC,2006,48(5):247-346．

[2]陈漠水.心室电风暴的特征与救治[J].海南医学,2010,21(9): 1-03.

[3]冯庚.危重症社区现场急救系列讲座—急性心肌梗死合并心律失常的机制和院前急救要点[J].中国全科医学,2007,10(3): 255-256.

R541.7

D

1003—6350（2013）16—2476—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1025

2013-02-20)

胡晓峰。E-mail：huxf670929@163.com