重症高血压脑室内出血双侧侧脑室前角置管外引流术后的护理体会

2013-04-08孟建红

河北医科大学学报 2013年8期

关键词：内出血侧脑室脑室

孟建红

（河北省邢台市第三医院神经外科，河北邢台054000）

·临床护理研究·

重症高血压脑室内出血双侧侧脑室前角置管外引流术后的护理体会

孟建红

（河北省邢台市第三医院神经外科，河北邢台054000）

脑出血；引流术；护理

原发脑室内出血或脑实质内出血破入脑室是高血压脑出血中严重的事件，常常引起脑室铸型急性梗阻性脑积水，导致患者颅内压急剧增高，形成脑疝而在短时间内死亡。据文献报告原发性脑室出血死亡率达38％，继发性脑室出血达60％～80％［1-2］。采取锥颅侧脑室前角置管外引流是治疗重症高血压脑室内出血有效方法［3］。术后加强护理是围手术期保障患者病情恢复极为重要的措施。2001年1月—2011年12月，对我院收治的213例重症高血压脑室内出血患者行双侧侧脑室前角置管外引流，并通过加强护理措施，获得满意结果，现将有关的术后护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者213例，男性111例，女性102例，年龄25～76岁，平均55.6岁。均有高血压病史，伴有糖尿病史39例，均排除动脉瘤和血管畸形出血的可能。

1.2 影像学资料：单纯脑室出血35例，尾状核头破入脑室内出血39例，丘脑出血破入脑室124例，脑室旁出血破入脑室15例。

1.3 引流术：均采用双侧侧脑室额角穿刺脑脊液外引流术，术后引流管高度15～20cm。根据头部复查CT情况给予尿激酶［4］，1～2次/d，每次尿激酶2万U，引流时间一般不超过3～7d。引流管皮肤切口每日更换无菌纱布，并应用抗生素预防感染。

1.4 护理

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 一般护理：保持重症病房的环境舒适、安静，室温在25℃，限制陪护。患者绝对卧床，保持大便通畅，必要时给予开塞露等缓泻剂。患者取头高30°位，昏迷患者平卧位，头偏向一侧，避免头部快速或剧烈转动，专人看护，并加床栏保护。

1.4.1.2 密切观察病情：患者入院后给予吸氧，持续心电、血压、呼吸、血压等生命体征监测，密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化。降压药输液泵泵入，使患者血压平稳。及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，避免误吸突然窒息等严重情况。

1.4.1.3 心理护理：心理护理不仅是患者，还应包括患者的家属和直系亲属，手术前应详细说明手术的必要性、手术方法及外科手术治疗后可能出现的不良情况，同时介绍该手术治疗重要性和成功案例，缓解家属和患者的恐惧心理。患者清醒时，应做好患者护理配合工作，让患者理解绝对卧床的必要性。对精神较紧张的患者，可适量应用镇静剂，避免烦躁不安，必要时对上肢轻微的约束，避免患者将引流管意外拔除，造成意外。

1.4.1.4 术前准备：入院后即禁食，急查血常规、血型、出凝血时间、电解质、肝肾功能和输血系列，并头部备皮、心电图等，及时完善术前准备。

1.4.2 术后护理

1.4.2.1 严密观察意识、瞳孔和生命体征：病情恶化的早期，多数会出现意识、瞳孔以及生命体征的变化，因此双侧侧脑室前角置管外引流术后应严密观察患者的意识、瞳孔变化。再次出血多发生在术后1～3d内，导致颅内压再次升高，意识昏迷程度加深，血压升高，脉搏减慢，脑疝时瞳孔散大。一般要求每15～30min巡回患者并记录1次。采用呼唤方式了解患者意识状态有无变化。患者昏迷时，则根据各种反应了解昏迷程度有无加深。意识、血压、脉搏的变化常常早于瞳孔的变化。意识障碍加重、血压的升高，说明颅内压已经明显增高，需要及时报告医生并做好抢救准备。定时测量血氧饱和度，常能发现意识障碍和呼吸障碍的情况。

1.4.2.2 加强基础护理：术后患者应放置在监护病房，保持安静和空气流通，创造有利于患者休息和治疗的环境。对躁动不安的患者应及时复查头部CT，鉴别是否存在再次出血和颅内压增高的情况。如果没有再出血，可以采取约束带和镇静药物处理。如果有再出血，报告医生处理。所有患者的床旁需要加护床栏，预防坠床事件的发生。保持床单平整和洁净，及时清除床单上的呕吐物，必要时更换被褥。每2h翻身、叩背1次，预防压疮和肺部感染。如果患者消瘦，应适当缩短翻身叩背时间。患者肢体应保持功能位，避免下方肢体的被动压迫。早期对瘫痪肢体进行被动的康复运动。高热、昏迷患者，术后只要没有呕吐等颅内压增高情况，早期鼻饲和营养袋，预防患者体质过度的消耗。应加强患者的皮肤、口腔及生活护理，保持大小便通畅。体温过高（一般＞38.5℃）应给予头戴冰帽，必要时应用亚低温冬眠疗法。没有降温毯时，可以采取枕凉水袋和双侧颈动脉、股动脉处放置冰袋等措施，以降低体温和脑温，从而降低脑代谢，缓解脑缺氧，增强脑耐受力，减轻脑损害等。

1.4.2.3 正确安放脑室外引流装置：患者术后回病房后，应将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距双侧侧脑室前角平面15～20cm，以维持正常脑脊液压力［5］。根据血性脑脊液引流速度和引流量适当调整高低。引流袋过高，脑脊液引流量减少，起不到尽快引流出血性脑脊液和出血降低颅内压的作用；反之，引流袋过低，血性脑脊液引流过快或过度，致使颅内压力过度降低，易引起脑室内再次出血等。同时注意，患者翻身变换体位时，需要相应调整引流袋的高度。严防在搬动和翻身叩背等护理过程中意外拔出引流管。

1.4.2.4 严密观察和详细记录引流液的量、颜色及引流速度持续引流量应控制在15mL/h，150～350mL/d，要根据每日的引流量调整引流袋的悬吊高度，引流袋一般悬吊于双耳连线上15～20cm水平。准确测量和详细记录24h引流量，发现异常及时报告医生做相应的处理。重症高血压脑室内出血手术后，引流的脑脊液呈血性，但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高、速度明显加快，可能为脑室内再出血。发生该情况后，应在保持引流通畅的同时，尽早进行CT检查以查清病因。调节引流袋悬挂的高度可控制脑脊液的流速。

1.4.2.5 术后脑室持续外引流一般故障处理：①防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位置顺畅正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。②防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。③严密观察引流管通畅，术后经常观察引流管是否顺畅，防止管道扭曲、受压或滑出；当引流不畅或阻塞时，用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽，或用无菌生理盐水5mL轻轻冲洗，动作轻柔；冲洗时注入量与抽出量要相等，必要时遵医嘱可注入尿激酶2万U，溶解血凝块，便于引流；穿刺处无菌纱布应每天更换1次，避免感染；引流管连接部位应无菌纱布包裹，更换时严格无菌操作，防止细菌沿管道逆流侵入脑室，引起脑室感染。④防止引流管脱出，清醒患者应向其解释和指导，取得主动合作，对于意识障碍者可用制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮处要用缝线固定1～2针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出［6］。切口无菌敷料也应用胶布或绷带固定牢靠。避免将引流管固定在床头，防止头部转动时将引流管意外拔出。万一引流管脱出，切不可将其重新插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖切口，向医生报告，并协助处理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭引流管近端，由医生在无菌操作下迅速更换一套脑室外引流装置。

1.4.2.6 拔管护理：首先应复查头部CT，脑室内出血基本消失，梗阻解除，颅内压力缓解，应考虑及早拔除脑室外引流管。拔管前一般试行夹闭24～48h，没有出现脑积水和颅内压增高情况即可拔管。拔管时应严格消毒，轻轻用力，避免引流管被折管，检查末端是否完整。拔管后将引流管皮肤切口缝合一针，避免脑脊液漏［7］。

1.4.2.7 康复护理：脑室内出血患者术后应及早进行康复护理，每日定时进行患侧肢体的活动和按摩，平时放置功能位，对不全偏瘫的患者进行主动和被动运动训练［8］，避免肌肉萎缩，对促进神经功能康复有积极意义［9］。

1.4.3 术后并发症的观察与护理

1.4.3.1 颅内感染：颅内感染是侧脑室前角引流并发症之一，多因消毒不彻底或脑室持续外引流过久引起。应严格无菌操作，严密观察切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液。如有渗出，及时消毒更换无菌纱布。引流袋每天更换1次，搬动患者时或者外出检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流感染。用碘酒、酒精消毒穿刺点，1次/d。定时消毒，保持病室清洁，遵医嘱应用抗生素。如果出现颅内感染，应尽早行细菌培养，寻找敏感的药物，有效治疗颅内感染，引流时间一般不超过7d［10］。

1.4.3.2 头痛：术后患者清醒，常多有头痛症状。原因为颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）；引流时间过长，导致低颅压。头部疼痛时，应严密观察患者疼痛时的表情，血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如发现生命体征异常及时通知医生。如果无颅内再出血，清醒患者诉头痛，可以口服镇痛剂，以缓解头痛，让患者情绪稳定。教会患者分散注意力的办法，如听音乐、深呼吸、保持病室安静、减少刺激、避免探视。

1.4.3.3 尿路感染：术后患者小便常常不能自理，需留置尿管，而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路感染。导尿操作过程更要严格执行无菌技术，插尿管时动作要轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理，留置尿管3d以上，应每天用生理盐水冲洗膀胱，清洁尿道口［11］。必要时，与医生沟通，根据病情，尽可能缩短留置导尿管的时间，减少感染率。

1.4.3.4 呼吸系统感染：外界细菌侵入呼吸系统一般有4个途径。①在给患者吸痰时将外界的细菌带入呼吸道，进入肺部。②病室通风消毒差，空气污浊。应装置空气消毒设备，持续空气净化和消毒，减少感染的机会。③鼻腔内定植细菌。患者卧床和意识障碍，机体的抵抗力就下降，鼻腔内的细菌会被吸入肺部，不能咳出，导致感染。④交叉感染。患者通过咳嗽、医护人员的手相互交叉感染。因此，应加强感染途径的环节控制，加强手手卫生。肺部感染严重时应及早行气管切开术，便于吸痰，行痰培养寻找敏感的抗生素等。

1.4.3.5 应激性消化道溃疡：应激性溃疡是常见的并发症，早期可以预防应用奥美拉唑治疗。昏迷患者置胃管鼻饲，每次抽出少许胃液，如果发现有胃出血情况，应向医生报告，进一步处理。

1.4.3.6 应激性血糖增高：脑室内出血后，常见患者应激性血糖增高。此时应请相关科室会诊，明确诊断并相应处理，控制血糖在正常水平。

1.4.3.7 再出血：如果患者出现血压突然增高、心率减慢及喷射性呕吐等情况（严重时伴有意识、瞳孔改变），应及时报告医师，必要时需复查头部CT确诊。究其出血原因，有可能为患者烦躁、气道不畅、剧烈咳嗽、用力排便等引起血压突然升高，导致颅内再出血；也有可能为脑室穿刺术后脑脊液过度引流造成脑室系统脉络丛血管跨壁压增加，血管破裂出血。以上情况需予以避免。

1.4.3.8 脑积水：拔管后出现急性交通性脑积水，症状轻时应严密观察。如果脑积水严重，应向医生报告，紧急再次插管外引流。之后根据情况，可以行腰大池引流。等待脑脊液清亮、检验正常后行脑室腹腔分流术。

1.4.3.9 压疮：重症脑室内出血患者多数昏迷，易引起压疮，需要气垫床，加强翻身排背，如果出现，应用疮可贴，避免或减少局部压迫等。

2 结果

本组死亡患者19例，其中因引流术后再次出现脑室内大出血脑室铸型死亡5例，肺部并发严重感染死亡13例，颅内感染死亡1例。存活患者194例均康复出院。

3 讨论

总之，双侧侧脑室前角穿刺置管外引流术是治疗重症高血压脑室内出血切实有效的方法。术后护理措施要正确，如及时术前准备，术后严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，做好引流管护理，加强翻身排背积极预防各种并发症，配合医生各种操作等围手术期护理措施。早期的心理和康复护理也非常重要，是治疗成功的基础，可以最大程度的恢复神经功能，降低致残率，提高患者的生存质量。

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（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2013）08-0974-03