16排螺旋CT增强扫描诊断肺动脉栓塞的影像表现分析

2013-04-08张习敏安力龙

河北医科大学学报 2013年8期

关键词：栓子管腔征象

张习敏，安力龙

（河北省安国市医院放射科，河北安国071200）

·论著·

16排螺旋CT增强扫描诊断肺动脉栓塞的影像表现分析

张习敏，安力龙

（河北省安国市医院放射科，河北安国071200）

目的探讨16排螺旋CT增强扫描诊断肺动脉栓塞的影像表现，旨在提高肺栓塞的诊断水平。方法回顾性分析肺动脉栓塞23例的CT资料，全部行增强扫描。结果23例肺动脉增强扫描显示肺动脉栓塞阳性率100％，表现为栓子不强化，分别累及左右肺动脉及叶、段、亚段分支，CT表现直接征象为肺动脉管腔内不同程度及不同形式的充盈缺损。间接征象为“马赛克征”，肺梗死，肺动脉高压，右心室增大，胸腔积液，心包积液等。结论多排螺旋CT增强扫描可作为诊断肺动脉栓塞首选的影像学检查手段，能够清晰显示栓子的分布部位及数量，为临床进行及时有效的治疗提供可靠的依据。

肺栓塞；体层摄影术，螺旋计算机；诊断

肺动脉栓塞症（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征，是一种发病率、误诊率及病死率均高的常见疾病。长期以来，由于其临床表现不典型，常被漏诊误诊。影像学检查是诊断PE的主要手段，近年来，由于多排螺旋CT在基层医院的广泛安装，使得基层医院可疑肺栓塞的患者得到了及时检查及早期正确诊断与治疗。本文对23例PE患者的16排螺旋CT扫描方法、增强和后期重建图像表现进行回顾性分析，以提高CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2011年1月—2012年1月我院确诊的PE患者23例，男性17例，女性6例，年龄36～74岁，平均55岁。主要临床症状为劳力性呼吸困难、胸疼、胸闷、发憋、气短、咯血等。其中有下肢深静脉血栓病史8例，因骨折长期卧床1例，有风湿性心脏病伴房颤病史3例，肝癌1例，原因不明10例。

1.2 扫描方法：全部行胸部CT增强扫描，使用PHLIPS公司MX 16“飞炫”螺旋CT机，CT专用高压注射器经肘静脉注入70～90mL碘佛醇，注射速率4mL/s。患者仰卧于扫描床上，标绘定位像，从膈顶至胸廓入口进行扫描，根据追踪扫描触发技术来确定感兴趣区（region of interest，ROI），ROI设定在上腔静脉层面，阈值设为150Hu。达到阈值后触发扫描。扫描时间为8～10s。所得数据传送至工作站。诊断以轴位二维图像为主，并结合多平面重组、最大密度投影等后处理图像。图像观察包括纵隔窗和肺窗，观察内容包括肺动脉栓塞病变的分布位置、数量、CT征象及肺部病变的情况。经2位高年资医师（主治医生以上）分别独立阅片作出诊断，并最后汇总给出诊断结论。

2 结果

2.1 PE分布范围：23例PE患者，共累及89支肺动脉及分支，以双侧多发为主15例（65.2％），右侧多发者4例（17.4％），左侧多发者2例（8.7％），单发者2例（8.7％）。分别为肺动脉主干1支，左右肺动脉26支，左右肺叶动脉30支，左右侧肺段动脉23支，左右肺亚段肺动脉9支。

2.2 PE的CT征象：包括直接及间接征象。直接征象为肺动脉管腔内不强化的栓子，栓子相对对比剂充盈肺动脉管腔的高密度为低密度充盈缺损。MDCT表现为部分充盈缺损，完全闭塞，附壁充盈缺损及中央型充盈缺损或轨道征；其中部分充盈缺损最常见为77％（图1），可累及2～4级肺动脉；完全闭塞9％（图2），可累及3～4级肺动脉；附壁充盈缺损11％，主要累及双侧肺动脉主干（2级）及双侧中间段肺动脉（4级）；中央型充盈缺损或轨道征最少约3％（图3，4），仅见于左右主肺动脉。本组累及肺动脉干1例。间接征象如下。①“马赛克征”6例；②肺动脉高压8例；③肺梗死1例（图5）；④胸腔积液6例，心包积液2例。

3 讨论

3.1 PE的影像学检查比较：PE是常见的肺血管病，病死率高达20％～30％，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病，居第3位，若能及时诊断和及时治疗，病死率可降至8％［1］。

所以及时准确的诊断与溶栓可以明显地改善预后，影像学检查是肺动脉栓塞的主要确诊手段。目前影像学检查方法有数字减影血管造影、多排螺旋CT、电子束CT、MRI和肺通气灌注核素扫描等，其各有优缺点。放射性核素肺通气及肺灌注扫描是非创伤性诊断PE的方法，但其敏感度及特异度均较差［2］。MRI造影增强MRA技术，敏感度85％，特异度95％，但对段及亚段的栓塞诊断有困难［3］。电子束CT扫描速度快，移动伪影少，但由于其空间分辨率低，对段以下的血管显示不清，而且其价格昂贵，效价比差［4］。肺动脉造影被公认为诊断肺动脉栓塞的金标准，正确诊断率高达95％，但其为有创性检查，患者需接受插管和造影检查，并发症高，病死率为0.5％，对于急、重患者难以检查。多排螺旋CT扫描时间短，辐射剂量低，非离子对比剂不良反应发生率低，使得可疑肺栓塞的患者得到了安全、及时的检查和早期正确诊断。

3.2 PE的影像征象分析：本文认真分析了23例确诊的PE的CT表现。直接征象包括部分充盈缺损，肺动脉管腔中央或边缘区可见围绕对比剂的低密度区，即附壁充盈缺损或中央型充盈缺损（轨道征）；完全充盈缺损，整个肺动脉断面呈低密度改变，管腔内未见对比剂充盈；本组累及肺动脉干仅1例，可能与肺动脉主干管腔粗，血流流速快，不易形成血栓，以及栓子不易滞留有一定关系。间接征象如下。①“马赛克征”6例，在肺窗内可观察到局限性的血管纹理分布不均或稀疏，即显示肺内灌注不均。②肺动脉高压，即肺动脉主干管径大于同层主动脉管径；本组肺动脉高压8例，肺动脉干最宽直径达3.7cm，左右肺动脉主干分别达到2.0～2.4cm，呈残根样，远端肺动脉细小；肺动脉栓塞程度越严重，肺动脉高压越显著。③肺梗死，好发于肺动脉栓塞的外周肺组织，呈三角形高密度影，基底位于胸膜，尖端指向肺门；本组仅表现有1例，可能由于肺脏由体、肺动脉双重供血，致使肺内梗死灶的出现率很低。④胸膜肥厚、胸腔积液，本组胸腔积液受累的发生率较高，有8例，为少量和中量积液，原因可能是胸膜受累。⑤心包积液见2例，均为少量积液，可能是心功能不全、心包渗出所致。另外，因CT能同时观察肺窗，显示肺部病变，所以还可以与肺部病变引起的呼吸困难、胸痛等疾病进行鉴别诊断，以达到更好的诊断作用。

3.3 PE的扫描质控：为了更好地显示栓塞的部位、形态及范围，应做好扫描质控，选择合适监测扫描ROI的部位及扫描延迟时间至关重要。本组23例患者选用的是追踪扫描触发技术，即在进行全肺增强扫描前先选定ROI——上腔静脉，设定好开始扫描的阈值150Hu，然后在ROI处进行一系列低剂量监测扫描，当ROI的CT值达到阈值后，自动触发启动扫描，这时肺动脉管腔内对比剂充盈，若有充缺即为栓子，能够非常清晰地显示病变部位、范围、程度等，并且多排螺旋CT具有强大的图像后处理功能，可以保证图像质量。

多排螺旋CT扫描速度快，高时间分辨率，旋转1周仅需0.5s，一次闭气可完成整个胸部扫描，防止呼吸伪影的出现，提高了血管成像质量，同时减少了对比剂用量，减少了不良反应的发生，还有多排螺旋CT具有强大的图像后处理功能，充分合理地应用多平面重组及最大密度投影、容积再现等功能，使病变部位显示更加清晰、准确。采用螺旋CT增强扫描诊断技术作为对临床可疑PE的患者的首选筛选方法已得到临床的普遍认可［5-7］。总之，多排螺旋CT是准确、快捷、无创的影像诊断方法，对PE的早期诊断、治疗具有重要的应用价值，是目前基层医院确诊PE理想的首选影像学检查方法。（本文图见封二）

［1］贾卫滨，李方，崔铁军，等.我国肺动脉栓塞误诊调查分析［J］.中国心血管病杂志，2002，30（6）：406-409.

［2］戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断［J］.临床放射学杂志，1999，33（4）：293-294.

［3］李坤成，杜东泽，宋云龙，等.肺动脉血栓栓塞的MRI诊断价值［J］.中华放射学杂志，1999，33（5）；299-302.

［4］郑敏文，宦怡，葛雅丽，等.电子束CT诊断肺动脉栓塞的MRI诊断价值［J］.心脏杂志，2004，16（2）：152-155.

［5］王青，马祥兴，李传福，等.16层螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用［J］.中华放射学杂志，2004，38（8）：711-713.

［6］李建科，王运仓，张朱欣，等.急性肺栓塞的研究进展［J］.河北医科大学学报，2008，29（6）：938-939.

［7］张燕，金征宇，张竹花，等.多层螺旋CT对周围肺动脉显示能力的研究［J］.临床放射学杂志.2005，24（5）：879-883.

（本文编辑：赵丽洁）

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2012-05-15；

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