猴咬伤1例的伤口护理体会

孙素芬 庞玉灵 赵文英

近些年来，动物咬伤事件时有发生，而猴咬伤后创面怎样处理，由于目前还没有统一的标准，医护人员也常常不知所措。我院与2012年6月成功救治1例猴咬伤患者，报告如下。

1 病例简介

患者，男，48岁，因故右前臂被猴咬伤于2012年6月24日下午17点到我院就诊，患者主诉50 min前被猴咬伤，伤口血流不止，疼痛难忍。门诊查体：T 36.7℃，P 72次/min，R 17次/min，BP 110/70 mm Hg，神清，精神倦怠，痛苦表情，患者右侧前臂有两处猴咬伤创面，全层皮肤裂开，其中右前臂外侧伤口大小约0.3 cm×1.2 cm×0.5 cm，在6点处有一约3.5 cm的潜行。右前臂内侧伤口大小约2.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，在3～5点处有一约3 cm潜行。实验室检查：随机血糖13.7 mmol/L，血常规各项指标均在正常范围。

既往发病史：患者于5年前查体发现患有2型糖尿病，一直口服降糖药物，血糖水平不稳定，高于正常范围。

诊断：结合患者主诉，猴咬伤诊断明确。

2 治疗

2.1 局部治疗 患者右前臂咬伤创面全层裂开，拟手术缝合伤口，随向患者交待病情，患者同意缝合。缝合前常规清洗、消毒创面周围皮肤及创面，剪除皮缘上的坏死组织，1%利多卡因局部浸润麻醉，然后分别对右前臂外侧伤口、右前臂内侧伤口进行缝合，皮下组织层放置德湿银引流条(将德湿银剪成条状)，外敷纱布，胶带固定。每2～3天换药1次;按常规四肢缝合术后14 d拆线;伤口仍未愈合时局部使用0.1%的雷夫努尔纱条湿敷换药，隔日1次，直至愈合。

2.2 全身治疗

2.2.1 常规给予患者肌内注射免疫血清、狂犬病疫苗，应用破伤风抗毒素;全身应用抗生素1～2周。

2.2.2 控制血糖：患者血糖较高，高血糖的“毒性作用”及“局部培养基”环境为细菌的进一步繁殖提供了条件，而高血糖直接影响伤口愈合，如果血糖不能降至11.1 mmol/L，伤口难以愈合［1］。因此应控制患者血糖接近于正常水平。

3 护理

3.1 护理问题

3.1.1 患者伤口疼痛，情绪低落;缺乏糖尿病、动物咬伤及伤口愈合的相关知识，认为自己有糖尿病，又被猴咬伤，伤口难以愈合。

3.1.2 患者依从性差：每日吸烟两包，经常饮酒，工作生活不规律，不遵从糖尿病饮食，认为生病时只有加强营养，伤口才能愈合快，不考虑营养搭配。

3.1.3 患者被咬伤后皮肤完整性破坏，加之患有糖尿病，血糖控制不好可使感染加重。

3.2 护理目标

3.2.1 患者能够表达自己的紧张、焦虑情绪，愿意向医护人员倾诉，能够正确面对目前状况，并积极配合治疗。

3.2.2 宣传糖尿病、动物咬伤以及皮肤护理的知识，进行健康指导，遵从糖尿病饮食。维持血糖在相对稳定的范围内。

3.2.3 清除伤口内坏死组织，一期缝合伤口，联合使用含银敷料德湿银，促进创面愈合。

3.3 护理计划、护理措施

3.3.1 心理支持与健康指导：心理活动与躯体疾病呈复杂的相互关系，心理因素诱发加重糖尿病，而糖尿病又加重心理障碍［4］。鼓励患者讲出自己的焦虑和担心，耐心倾听，满足患者的合理要求。教育患者坚持正规的糖尿病治疗，按医嘱服用降糖药，定期监测血糖，维持血糖在相对恒定的范围之内。给患者讲解糖尿病饮食的重要性，改变膳食结构，增加营养。

3.3.2 给患者讲解有关糖尿病及动物咬伤的相关知识、向患者讲述影响伤口愈合的因素，包括血糖升高、吸烟喝酒、焦虑等。

3.3.3 换药时动作轻柔，尽量减少局部刺激;及时把创面好转的信息反馈给患者，监测伤口变化，根据伤口评估情况选择合适的处理方法，促进伤口愈合。

3.4 伤口局部处理情况 2012年6月24日：两处伤口分别给予清创缝合，放置德湿银引流条，外敷纱布。

2012年7月8日：右前臂外侧伤口完全愈合。右前臂内侧伤口大小：0.1 cm×0.2 cm×0.1 cm，创面为红色肉芽组织，渗出液少量，给予0.1%的雷夫努尔纱条湿敷换药，隔日1次。

2012年7月18日：右前臂内侧伤口完全愈合。

4 效果评价

4.1 患者情绪稳定，生活规律，认识到糖尿病患者饮食治疗的重要性，基本掌握了糖尿病自我管理方法，膳食均衡，营养搭配合理。

4.2 血糖维持在正常水平。空腹血糖5.7 mmol/L，餐后血糖7.7 mmol/L。

4.3 经过清创缝合联合使用含银敷料德湿银，右前臂外侧伤口、右前臂内侧伤口分别于治疗14 d、24 d完全愈合。

5 讨论

5.1 近年来的“宠物热”使动物咬伤的发病率逐年上升，狂犬病的主要传染源是狗，其次是猫，另外，还有许多野生动物都可传播狂犬病。有时动物并没有发病，但因其带有狂犬病病毒，这些貌似“健康”的动物咬了人也可使人患狂犬病，其高病死率，使患上这种疾病的人绝大多数不治。因此，早期处理是否得当非常重要。

5.2 猴咬伤后是否会得狂犬病，是否需要注射狂犬疫苗，目前还没有统一的标准，一些学者认为猴子属灵长类动物，不属于猫科或犬科，该物种不会携带狂犬病毒，故认为被猴咬伤后只需对伤口作一般消毒杀菌处理即可，不需要注射狂犬疫苗。但也有许多学者认为只要是动物咬伤，就要常规注射狂犬疫苗，并且被咬伤者本人也非常紧张，多数患者都强烈要求注射狂犬疫苗，由于目前还没有猴咬伤、人咬伤诊治规范和指南，所以为了患者的安全，本例患者也常规使用狂犬疫苗进行注射。

5.3 动物咬伤创面与一般外科创伤创面的处理有所区别，能否一期缝合学者们的意见并不统一，尚存争议。本例患者采用一期缝合联合银敷料德湿银进行局部治疗，银离子敷料在接触渗液后会缓慢、持续释放银离子，达到破坏细菌细胞核与细胞膜的杀菌效果。杀菌范围包括革兰氏阳性、阴性菌、MRSA及VER［2］。Ziegler等［3］研究表明，德湿银能有效的杀灭致病菌株。Rueda等［4］研究也证实：在使用 Atrauman Ag治疗4周后伤口的分泌物明显减少，87%的病例临床感染征象消失，肉芽组织生长的病例占84.8%，11.7%的病例伤口治愈。猴咬伤创面早期清创缝合后伤口内放置德湿银引流条，对伤口内毒素和渗出液能够发挥充分的引流作用，并可杀灭残留于创面内的多种细菌，从而预防和控制了伤口局部感染。

本例患者治疗结果显示，对猴咬伤全层裂开创面进行一期缝合，联合使用含银敷料，可缩短创面愈合时间，减少瘢痕形成。

1 邵文莉，张立群.1例糖尿病足大面积溃疡患者的护理.中华护理杂志，2003，38：563-564.

2 Hoa LT，Tram TNQ，Hien VHM，et al.The efficacy and safety of epidermal growth factor in treatment of diabetic foot ulcers：the preliminary results.Int Wound J，2009，6：159-166.

3 Ziegler K，Gorl R，Effing J，et al.Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in nonhealing wounds.Skin Pharmacol Physiol，2006，19：140-146.

4 Rueda LJ，Martinez CF，Verdu SJ，et al.Dressings impregnated in antibacterial agent：multicenter study on acute and chronic wounds，with Atrauman Ag.Rev Enferm，2010，33：6-15.