心脏病患者因抗凝药引起血尿的回顾与护理

崔晶晶 李明玉

随着人口老龄化、高脂血症、肥胖、高血压病、糖尿病等发病率的日益增加，冠心病发病愈发常见，严重危害人民健康。不稳定型心绞痛属于非ST段抬高性冠脉综合征，由于冠脉内粥样斑块的不稳定性，使病情发展较危重，及早重视，正确应用抗凝药物和抗血小板药物治疗是防止恶性心血管事件发生的关键［1］。抗血小板聚集和抗凝可以抑制血栓加重或新的血栓形成，阻止疾病进展，减少危险事件发生［2，3］，所以不稳定型心绞痛的治疗以抗凝和抗血小板聚集为主。我科2011年收治1例不稳定型心绞痛患者，治疗期间，出现间断血尿，报告如下。

1 临床资料

患者，女，79岁。主因间断心前区不适三十余年，加重3 d于2011年11月22日以“不稳定型心绞痛”收住院。患者既往冠心病、血脂代谢异常、重度骨质疏松、腰椎骨折、十二指肠溃疡、糖耐量异常、严重过敏体质。入院后经查体及血常规、尿常规、便常规、生化、凝血、心电图等检查，完善了胸部影像学、Holter、ABPM、UCG等特殊检查，均没有发现新的问题。入院后给予患者休息，吸氧，波立维抗血小板聚集，他丁类药物稳定斑块，硝酸酯类药物预防发作，使用ACEI稳定血压，克林澳改善循环，控制血脂、血糖等危险因素，并监测心电图，心肌酶及肌钙蛋白的变化警惕发生急性心肌梗死，从多方面严密观察病情。29/11日为加强抗凝：使用低分子肝素钠注射液(齐征注射液)(2500Axa/0.2 ml)1支，每12小时1次，皮下注射。2/12日患者做辅助检查：妇科盆腔彩超提示子宫全切术后，余无明显异常。4/12日患者间断排血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等不适。查体：BP 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 64次/min，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。辅助检查：尿常规：尿比重1.015，尿中白细胞(-)，尿亚硝酸盐(-)，尿蛋白质(++)，尿红细胞18～25个/高倍镜。尿相位差镜检红细胞：红细胞数15～20个/高倍镜，红细胞形态部分变形，见到影形，草莓样红细胞，红细胞变形种类2种，红细胞变形率10%，其他细胞0～2。9/12日，患者仍间断排血尿，为肉眼血尿，除有小腹下坠感无其他任何不适。请泌尿外科会诊后予膀胱镜检查提示膀胱左喷尿管口附近有一小肿物，当即行活检病理，待病理结果而定。考虑到抗凝剂对止血不利，当日即停用了低分子肝素、波立维等抗凝药物，同时加用可乐必妥预防感染。当时，由于患者肉眼血尿不是很重，且既往有冠心病史，入院时尚存在不稳定型心绞痛，所以没考虑也不适宜应用全身止血药物，始终严密观察病情变化，特别是肉眼血尿及尿常规检查结果。14/12日，患者连续2 d没有再出现肉眼血尿，膀胱镜活检病理回报提示慢性炎症，当日复查尿常规可见红白细胞，也支持感染。即予利复星抗感染，胸腺五肽提高免疫力治疗。以后患者病情平稳，连续3 d尿常规检查均正常，18/12日康复出院。

2 护理

2.1 加强心理护理 患者因心脏病住院，住院后又出现了血尿。患者的恐惧、焦虑、紧张情绪尤为明显，护理工作中要充分体现出对患者的关心、耐心、细心，同时一方面安抚家属，另一方面争取家属的配合，共同体现出对患者的关爱。协助患者积极配合各种检查，尽早找出造成血尿的原因。

2.2 一般护理 卧床休息至肉眼血尿或镜下血尿消失。鼓励患者多饮水，每天饮水量应不少于2 000 ml。大量饮水可减少尿中盐类结晶，冲洗尿路，防止感染和血块堵塞，每天清洁会阴部。饮食方面以清淡易消化为主，忌食辛辣刺激性食物。避免受凉及上呼吸道感染。

2.3 病情观察 每日测量脉搏、血压等生命体征。观察排尿中血色的变化，观察血尿来源的部位，分清初始血尿、全程血尿还是终末血尿，以协助诊断。观察血尿的量和颜色，正确判断出血量。观察血尿发生与临床症状的关系，判断发病原因［4］。

3 讨论

连续9 d，患者间断出现肉眼血尿，镜下血尿时间也较长，多方面分析如下。

3.1 首先考虑 经阴道B超后出现血尿，不除外逆行性泌尿系感染，但患者无尿路刺激症状，尿WBC阴性，亚硝酸盐阴性，不支持泌尿系感染。在结合患者尿相位差镜检红细胞考虑外科性血尿可能性大。

3.2 结石 患者既往无肾结石病史，无尿痛症状，泌尿系B超未见结石，考虑结石可能性小。

3.3 肿瘤 患者入院查肿瘤标志物阴性，泌尿系B超未见异常，泌尿外科会诊后予膀胱镜检查提示膀胱左喷尿管口附近有一小肿物，当即行活检病理，待病理结果而定。

3.4 结核 患者无低热、盗汗、乏力、体重减轻等结核中毒症状。由此可见，泌尿系结核的可能性也不大。

3.5 与抗凝和抗血小板聚集药物相关 氯吡格雷(波立维)是一种血小板聚集抑制剂，说明书上关于不良反应的描述：主要有出血、胃肠道反应、皮疹和其他皮肤病、中枢和周围系统疾病以及肝脏和胆道疾病等;低分子肝素钠注射液(齐征注射液)是一种阻止血液凝固的抗凝药物，说明书写到：由于60岁以上老人(特别是女性)对肝素较敏感，故使用本品期间可能易出血，须注意。由此推测：患者的间断血尿很可能与联合应用了抗凝剂和抗血小板聚集药物有关，在排除其他引起出血的可能下，停用了两种药物后患者的出血情况逐渐得到缓解。

对于患有不稳定型心绞痛患者，特别是老年女性，抗凝药低分子肝素钠注射液(齐征注射液)和抗血小板聚集药物氯吡格雷(波立维)的联合应用有造成血尿或加重出血的可能，临床上应慎用。护理工作中，在用药期间要密切观察有无鼻黏膜出血、皮下出血、血尿等出血倾向。

1 马俊红.低分子肝素在不稳定型心绞痛患者治疗中的临床分析.中国医学创新，2011，8：147.

2 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.283.

3 胡大一，马长生主编.心脏病学实践2006新进展与临床案例.北京：人民卫生出版社，2005.366-368.

4 侯丽春.血尿症状的临床护理分析.中外健康文摘，2010，7：217-218.