重症急性胰腺炎腹胀的护理体会

王丽 孟翠巧 刘春霞 刘荣红

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种并发症多、病死率高的危重疾病［1］。腹胀为SAP常见症状，且常伴腹痛，患者感觉极其不舒适。腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25 mm Hg时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。及时有效的减轻腹胀，不但可以改善肠壁血液循环，恢复肠黏膜屏障，防止肠菌易位，预防胰腺及胰周感染［2］，而且可以增加患者的舒适度，提高患者的满意度，体现优质护理服务的优越性。2010年1月至2012年7月，应用综合护理措施对我院30例重症急性胰腺炎腹胀患者进行护理，效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选对象为我院重症医学科2010年1月至2012年7月收治的住院患者，SAP的诊断和分级标准均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007年制定的重症急性胰腺炎诊治指南［3］，男17例，女13例;年龄22～67岁，平均年龄42.7岁。所选患者均伴有腹胀，其中轻度腹胀5例，中度腹胀16例，重度腹胀9例。所有患者住院第1天即开始监测腹腔内压，每4小时1次。

1.2 方法

1.2.1 IAP采用间接测量方法，即膀胱内压(UBP)测定法。操作要点是：用mm Hg表示IAP值;在呼气末时读取IAP值;测量时患者须仰卧位;以腋中线髂骨顶峰为零点;膀胱内无菌盐水的注入量不超过25 ml;0.9%氯化钠溶液灌注30～60 s后测定IAP值，目的是等待膀胱逼尿肌松弛;无腹肌紧张下测定［4］。

1.2.2 腹胀及好转判定标准：根据腹腔内压的变化和患者的自觉症状将腹胀分为轻度、中度和重度。轻度腹胀：IAP 10～14 mm Hg，患者自觉腹部有胀气感，可以忍受;中度腹胀：IAP 15～24 mm Hg，患者自觉腹部胀气感加重，勉强能忍受;重度腹胀：IAP＞25 mm Hg，患者难以忍受，见腹部明显膨胀，叩诊时有鼓音。腹胀好转：患者自觉腹部胀气感消失，IAP＜10 mm Hg。

1.3 护理方法

1.3.1 所有SAP伴有腹胀的患者均采取大于30°半卧位，有利于积液的引流，促进愈合，防止膈下脓肿;降低腹壁张力，减少伤口的疼痛，使患者舒适。因腹膜吸收能力较强，半卧位还减少毒素吸收，促进炎症的局限。

1.3.2 患者绝对卧床休息，以此来降低代谢率及胰腺、胃肠分泌、增加脏器血流量，促进组织修复，改善病情。但绝对卧床容易产生很多相关并发症，导致最终治疗失败。因此，做好绝对卧床患者的并发症预防护理显得尤为重要。具体如下。

1.3.2.1 防止压疮发生。预防压疮的方法是正确评估压疮发生的危险因素，采取相应的预防措施;定时翻身，翻身时要避免拖、拉、拽等动作，防止损伤局部皮肤;局部加棉垫或软枕，应用防压疮气垫，减少局部压迫;保持局部清洁卫生;加强营养。

1.3.2.2 预防便秘。长期卧床患者，排便不习惯，因食物发酵产气及呻吟吞入气体，使肠道膨胀，腹胀加重，指导患者保持乐观情堵，进行腹部顺时针按摩或热敷，可缓解腹胀和便秘。

1.3.2.3 预防肺部感染。绝对卧床患者，痰液容易积聚，咳出困难，易引起坠积性肺炎。鼓励患者多做深呼吸，或主动按胸，轻叩背部，鼓励咳嗽排痰。

1.3.2.4 预防下肢深静脉血栓形成。肺栓塞多与下肢动脉血栓有关。多做肢体按摩，进行踝泵锻炼，应用气压治疗仪等进行下肢气压治疗，促进血液循环，必要时给予抗凝药物治疗等可预防下肢深静脉血栓形成。

1.3.2.5 做好口腔护理。对于卧床的重患者，通过漱口、擦洗牙齿等，可以保持口腔的清洁和湿润、预防口腔溃疡以及感染等并发症;还可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲;同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。

1.3.3 禁饮、禁食、胃肠减压，注意保持减压通畅，避免胃管被打折、受压、牵拉等脱出或引流不畅。做好患者及家属的宣教，胃肠减压期间禁止喝水和进食，并向患者及家属讲解禁食的重要性和必要性，以取得患者及家属的理解和支持。

1.3.4 保持腹腔引流通畅。腹腔引流管一定妥善固定，防止脱出，每天密切观察并详细记录引流液的颜色、性状及量的变化。间断挤压引流管，避免打折、受压等，保持引流通畅，以减轻腹胀。更换引流袋时严格无菌操作，预防感染。

1.3.5 应用大黄鼻饲和灌肠。大黄可使肠蠕动增加，促进排气排便，改善和消除肠麻痹，并通过中枢神经系统的影响起到镇痛、消炎的作用［5］。

1.3.6 腹部芒硝外敷，热敷。芒硝外敷能改善血液循环，恢复肠蠕动，使网状内皮系统吞噬功能加强，从而调动机体内在的抗病能力［6］。

1.3.7 合理的营养支持。在胃肠减压期间做好肠外营养支持的护理，防止导管相关性感染、脂肪超载、淤胆和肝胆功能异常、电解质紊乱、血糖波动等并发症，以免加重腹胀。进食期间做好肠内营养支持的护理。肠内营养实施时宜从低浓度、低速度和合适的温度开始，逐渐增加肠内营养的量和质，以不发生腹胀等并发症为宜。

2 结果

轻度腹胀的5例患者自觉症状全部消失，IAP由10～14 mm Hg减至6～9 mm Hg;16例中度腹胀者中转为轻度14例，IAP由15～24 mm Hg减至11～14 mm Hg，完全好转2例;9例重度腹胀者转为轻度腹胀2例，IAP由25 mm Hg以上减至8～9 mm Hg，转为中度腹胀4例，IAP由25 mm Hg以上减至18～20 mm Hg，无改善3例。腹胀有缓解者均主诉舒适度有改善。

3 讨论

腹胀为重症急性胰腺炎的常见症状，腹腔内压的变化往往是一个动态的过程，随着腹腔内压力的不断升高会导致ACS，最终引起多脏器功能衰竭。腹内压的分级国际上尚无统一的规定，Cheatham 等［7］将其分为4级：IAP 10～14 mm Hg为Ⅰ级，不需特殊治疗;IAP 15～24 mm Hg为Ⅱ级，根据患者情况治疗;IAP 25～35 mm Hg为Ⅲ级，多数患者需行剖腹减压;IAP＞35 mm Hg为Ⅳ级，危重，需要剖腹减压。腹胀主要由胰腺炎症渗出和炎症反应造成的肠麻痹所致［8］。肠运动抑制将导致肠内容物停滞，细菌过度繁殖;同时刺激肠分泌增加，进一步增加肠内压力，导致肠缺血、肠胃扩张和黏膜破坏，最终破坏肠黏膜的屏障作用。因此，减轻腹胀、改善肠壁血液循环，恢复肠黏膜屏障，防止肠菌易位，预防胰腺及胰周感染有重要意义。

通过采取综合措施对重症胰腺炎伴有腹胀的患者进行护理，患者的腹胀减轻，腹腔内压力下降，并发症减少，患者自觉舒适度改善，护理质量和患者满意度都大大提高，与优质护理服务理念相一致。

1 和利稼，郭大勇，陈志奇.外科治疗重症胰腺炎.齐齐哈尔医学院学报，2007，28：1332.

2 陈伟，余绍琼，李培彦，等.生大黄治疗重症急性胰腺炎腹胀30例效果观察.齐鲁护理杂志，2007，13：24.

3 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007，45：727-729.

4 齐艳.腹腔内压力测定方法标准共识.护士进修杂志，2012，27：15.

5 张华虹，李晓霞，李冬英.生大黄联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎腹胀效果观察及护理.护士进修杂志，2012，27：532-533.

6 阴建兵，王永高，杨坤等.生大黄保留灌肠治疗急性胰腺炎34例临床观察.中国煤炭工业医学杂志，2005，8：196-197.

7 Cheatham ML，White MW，Sagraves SG，et al.Abdominal perfusion pressure：a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.Trauma，2000，49：621-627.

8 李兆申，许国铭主编.现代胰腺病学.第1版.北京：人民军医出版社，2006.598-642.